Maligní hypertenze

Vývojové mechanismy

Patologie je doprovázena zvýšeným tlakem od 160-100 do 180-120 mm. rt. pilíř. Arteriální hypertenze je považována za maligní při frekvenci 220-125 mm. Zároveň jsou již patrné změny na fundu v podobě edému terče zrakového nervu, retinopatie sítnice třetího stadia - porucha z cévních poruch. V sítnici se objevují hemoragie (ztráta krve z krevních cév) a exsudáty (serózní tekutina).

U lidí s normálním nebo nízkým krevním tlakem se může vyvinout maligní hypertenze, pokud hodnoty začnou rychle stoupat na 150/100, 160/110 nebo 180/120 mm. Pokud je v anamnéze hypertenze po dlouhou dobu a tlak v tepnách se postupně zvyšoval, pak její vysoká hladina nezpůsobuje pacientovi takové změny jako těžká maligní hypertenze.

Proč se nemoc rozvíjí a dochází ke krizím, není přesně známo. Proč není hypertenze v některých případech maligní a v jiných se stává příčinou nebezpečných nemocí a smrti, věda také dosud nedokázala. Předpokládá se, že při rychlém a výrazném zvýšení tlaku vznikají procesy, které patomorfologicky mění cévy. To vede k rozvoji tkáňové ischemie. S projevem malignity:

• Aktivují se následující systémy: tkáňové a humorální presorické systémy.
• Dochází k masivnímu uvolňování vazokonstrikčních látek: angiotensin-II, endotelin-1, vazopresin, katecholaminy.
• Dochází k poškození endotelu, aktivují se mitogenní faktory, agregace trombocytů.
• Fibrin se ukládá v cévách a vzniká produktivní endarteritida a následně fibrinoidní nekróza.

Dojde-li k rozvoji maligní arteriální hypertenze, vazokonstrikce a fibrinoidní nekrózy arteriol, dochází pak vlivem humorálních vazopresorických faktorů k ještě většímu prohloubení tkáňové ischemie. V tomto ohledu se zvyšuje systémový a renální tlak.

Pokud intraglomerulární tlak stoupne, pak se ionty sodíku vylučují z ledvin, rozvíjí se hypovolémie. A uvolňuje vazokonstrikční faktory. Vytváří se začarovaný kruh, protože se všemi těmito změnami tlak stále roste, vnitřní orgány jsou ischemicky ovlivněny. Zásoby sodíku jsou vyčerpány, rozvíjí se hypovolémie, objevují se známky malignity hypertenze, což ovlivňuje taktiku léčby:

• nedostatek vody a sodíku;
• hypokalémie se objevuje s vysokým aldosteronem;
• plazmatický renin je aktivován;
• hladina aldosteronu stoupá.

Tyto symptomy narušují renální hemodynamiku, vyvolávají „tlakovou natriurézu“ a hypovolémii a stimulují reninaldosteronový systém.

Příznaky

Příznaky maligní hypertenze jsou fulminantní a náhlé. Při rychlostech 300-150 / 160-130 mm Hg. Umění. postižena je oblast srdce, mozku, ledvin a fundu. Někdy se vyvine akutní pankreatitida. Na pozadí akutní bolesti pod peritoneem se objevují příznaky progresivní nekrotizující vaskulitidy, je možná fibrinoidní nekróza střev a pankreatických cév.

Je zaznamenán časný a častý projev retinopatie v důsledku vaskulární patologie: optický disk na obou stranách otéká, v sítnici se objevují krvácení a exsudáty. Patří ke zvláštním markerům malignity patologie. Edematózní ploténka může být známkou jiných abnormalit, jako je intrakraniální tlak, který narušuje žilní návrat.

Předním příznakem malignity, která se projevuje časně, je hypertenzní encefalopatie s edematózním mozkem. Je potvrzeno, když:

• intenzivní a přetrvávající bolesti hlavy;
• závratě, nevolnost a zvracení;
• zatemnění vědomí, strnulost a kóma.

Encefalopatie narušuje autoregulaci průtoku krve mozkem. Neexistuje žádná stabilita průtoku krve, jako u indikátorů 110-180 mm. Tlak stoupá, horní hranice arterioly se mimovolně rozšiřuje. V důsledku toho dochází k hyperperfuzi, mozkovému edému a hypertenzní encefalopatii. A může to být komplikováno mozkovými příhodami: hemoragickými nebo ischemickými.

Kůže pacientů je vysušená, bledá se zemitým nádechem. Tělesná hmotnost se rychle ztrácí a rozvíjí se renální selhání a anémie. Její příznaky se objevují, protože červené krvinky jsou poškozeny během fibrinoidní nekrózy arteriol a produktivní endarteriitidy. Narušit jejich integritu a vyvinout mikroangiopatickou hemolytickou anémii s ukládáním fibrinoidů na stěny kapilár.

Maligní patologie se vyvíjí paralelně s progresivním poškozením ledvin. Důvody tohoto spojení:

• nefroangioskleróza;
• zvýšené hladiny kreatininu;
• močovina v krvi;
• zvyšující se urémie;
• snížená rychlost glomerulární filtrace;
• zhoršení tubulární sekrece (reabsorpce).

Při vyšetření moči je třeba poznamenat:

• Snížená schopnost ledvin koncentrovat pevné částice v moči.
• Přítomnost mikrohematurie a proteinurie.

Ledviny mohou mít normální velikost při výskytu eklampsie a rychlého rozvoje onemocnění nebo zmenšené velikosti při přechodu z chronické hypertenze na maligní. Současně se kardiovaskulární systém rychle mění:

• jeho selhání progreduje až do plicního edému;
• ischemická choroba srdeční destabilizuje;
• dochází k arytmiím.

Aktivní léčba umožňuje 70 % pacientů s maligní hypertenzí přežít 5 let. Pokud nedojde k poškození funkce ledvin, přežije 96 % pacientů, se selháním ledvin - 65 %.

Častou příčinou úmrtí je infarkt myokardu, selhání ledvin. Projev malignity je zaznamenán na pozadí hypertenze v 1-3% případů. Se stenózou renální tepny - ve 20-25% případů. Projevuje se také přítomností primárního aldosteronismu, feochromocytomu, parenchymálního onemocnění ledvin. Sekundární hypertenze tvoří méně než 10 %.

Zvláště závažný průběh je charakterizován maligní hypertenzí na pozadí kolagenových onemocnění, jako je sklerodermie, systémový lupus erythematodes, periarteritis nodosa.

Tato onemocnění rychle a výrazně zvyšují aktivitu reninu v krevní plazmě. Onemocní mladí lidé 40 a více let, starší lidé. Proto se také izolovaná systolická hypertenze stává maligní, zejména v přítomnosti stenózy renální arterie s již existující hypertenzí.

Diagnostika

Závažnost stavu pacienta se zjišťuje vyšetřením anamnézy, fyzikálním vyšetřením a klinickými a laboratorními testy. Při diagnostice se zohledňuje předchozí forma hypertenze, její průběh a léčba. Odhalená sekundární symptomatická hypertenze. Eklampsie je vyloučena - pozdní toxikóza u těhotných žen. Při diagnostice je léčba zrušena pomocí vazopresorických látek: kokain, sympatomimetika, inhibitory, monoaminooxidáza. A také jsou vyloučeny antihypertenziva: Clonidin, β-blokátory.

Abychom odráželi obraz lézí v mozku, srdečním a cévním systému, bere se v úvahu seznam stížností pacientů. Zkontrolujte, jak je narušeno vidění, zhoršená funkce ledvin, zda nedochází k selhání ledvin, hematurii nebo oligurii.

Během vyšetření je nutné každodenní sledování, protože je možné identifikovat cirkadiánní rytmus krevního tlaku a jeho poruchy charakteristické pro maligní hypertenzi. Obvykle se fyziologický tlak v noci nesníží.

Vyšetření fundu umožňuje odhalit retinopatii 3.-4. stupně, která je důležitá pro posouzení neurologického stavu. Při diagnostice je třeba při EKG zhodnotit projevy hypovolémie (snížení objemu krve) a stav srdce a cév. Přítomnost hypovolemie je indikována zvýšeným hematokritem - zahuštěním krve. Laboratorní studie obecných testů (krev a moč) pomohou identifikovat nebo vyloučit anémii, určit kreatinin, K⁺, Na⁺ (hladiny draslíku a sodíku).

Důležitou studií při stanovení malignity hypertonie je renální biopsie k histologickému posouzení při kombinaci produktivní endarteriitidy (vazokonstrikce až uzávěru lumen) s fibrinoidní nekrózou arteriol. V tomto případě je postižená tkáň impregnována fibrinem. Pojivová tkáň je zničena a v budoucnu se v nekrotických ložiskách vytvářejí jizvy kvůli výrazné reakci makrofágů.

Viskozita a tlak krve

Stanovení hladiny hematokritu je nezbytné pro identifikaci zahušťování a ředění krve. Tyto indikátory ovlivňují krevní tlak. Při poklesu viskozity krve (ředění krve) tlak klesá, při zvýšení (houstnutí krve) stoupá. S vyšším procentem hematokritu (erytrocytů) je také vyšší viskozita krve. S pomalým průtokem krve se zvyšuje její adheze: buňky a proteiny, buňky s buňkami se slepují, což také zvyšuje viskozitu.

Indikátory normálního hematokritu (erytrocyty + leukocyty + krevní destičky) u pacientů jsou následující:

Je důležité vědět. Pokud je hematokrit vyšší než norma, můžeme mluvit o zahuštění krve a zvýšení krevního tlaku.

Krevní sraženiny jsou způsobeny dehydratací. Dehydratace, stejně jako přehřátí s nadměrným pocením, zvracením a průjmem snižují celkový objem krve, která cirkuluje po celém těle. Kuřákům a diabetes mellitus chybí kyslík v krvi, takže dochází k chronické hypoxii. Tělo začne zvyšovat syntézu červených krvinek, aby kompenzovalo nedostatek kyslíku. V tomto případě se hematokrit zvyšuje, ale objem krve se nemění.

Hematokrit se také zvyšuje s následujícími faktory:

• atmosférický vzduch s upraveným složením;
• primární erytrémie (polycytémie) - rakovina krvetvorných orgánů;
• nádory ledvin nadledvin;
• polycystická nebo hydronefróza ledvin;
• dlouhodobé užívání léků, včetně diuretik;
• traumatická poranění, popáleniny, vnitřní rány, krvácení a peritonitida;
• anemické stavy spojené s nedostatkem železa a/nebo vitamínu B₁₂.

Léčba

Zvolit optimální terapeutická opatření a léčebné metody k prevenci komplikací a progrese maligní hypertenze je možné až po posouzení závažnosti pacienta. Někdy je nutný okamžitý (do 1 hodiny) nebo rychlý (během dne) pokles tlaku, protože ledvinové a srdeční selhání nebo jiné komplikace se vyvíjejí rychlostí blesku.

Ne každý klasifikuje nekomplikovanou maligní hypertenzi jako skutečnou hypertenzní krizi, proto je předepsána ambulantní léčba. V případě akutního selhání ledvin a srdce, cévní mozkové příhody, edému zrakového nervu je pacient okamžitě hospitalizován.

Aby nedošlo k vyvolání poruch mechanismů autoregulace průtoku krve, nedocházelo k hypoperfuzi orgánů, nevznikaly další život ohrožující komplikace, tlak byl během hodiny snížen pouze o 20 % původního. Léčba se provádí parenterálními léky rychlého účinku: "Nitroprusid sodný", "Klondinin", "Labetalol", "Esmolol", "Nicardipin", "Trimetafan", "Diazoxid" nebo "Nitroglycerin".

Pokud nejsou urgentní indikace, tlak se postupně snižuje kombinací antihypertenziv s adekvátními dávkami. Pokud nelze dosáhnout očekávaného účinku a dojde k závažnému selhání ledvin, pak se provádí hemosorpce, plazmaferéza, ultrafiltrace a dialýza. Diuretika by měla být používána s opatrností, aby se nezhoršila dehydratace a nezpůsobila viskozitu krve. Při hypovolémii jsou obecně vyloučeny. Při nadměrném zadržování tekutin v těle se však diuretika předepisují v optimálních dávkách.

Je důležité vědět. Monoterapií nelze maligní hypertenzi vyléčit. Efektu je dosaženo kombinací 3 léků na hypertenzi, bez překročení maximální tolerované dávky.

Kombinujte antagonisty vápníku a β-blokátory s ACE inhibitory a blokátory receptoru angiotenzinu II. Používají se jako dihydropyridinové deriváty dlouhodobé expozice s takovými látkami: "Lercanidipin", "Lacidipin", "Amlodipin". Jsou kombinovány s β-blokátory a doplněny ACE inhibitory.

Je nežádoucí používat dihydropyridinové kalciové antagonisty s krátkou expozicí, protože existuje nebezpečí nekontrolovaného poklesu tlaku. To povede k nebezpečným komplikacím: infarktu myokardu a mrtvici.

Pro zvládnutí hypovolémie a doplnění cirkulující tekutiny se podává izotonický roztok. To pomůže snížit sazby. Po použití silných vazodilatátorů k rozšíření lumen krevních cév může tlak rychle klesnout. V těchto případech se také podává izotonický roztok. Léky individuálně upravují renální, koronární a mozkovou insuficienci.

Lidové léky

Chcete-li naléhavě snížit tlak, musíte:

• Naneste na nohu kus látky namočené v octě: stolní ocet nebo jablečný ocet po dobu 10-15 minut.
• Napařte si nohy v hořčičné lázni při teplotě vody do 42°C - 10-15 minut.
• Naneste hořčičné náplasti na lýtkové svaly, ramena, krk a zadní část hlavy.
• Udělejte pacientovi masáž oblasti krku a hlavy se zaměřením na spánky a zadní část hlavy.

Recept 1. Vezměte si tinkturu zlatého kníru ráno, půl hodiny před jídlem, 1 dezertní lžičku. Tmavě fialová kolena (15-17) staré rostliny rozemlejte a zalijte vodkou (0,5 l). Trvejte 2 týdny, obsah pravidelně protřepávejte.

Recept 2. Smíchejte med (0,5 polévkové lžíce) s citronem nastrouhaným s kůrou a stroužky česneku rozmačkanými v misce na česnek (5 ks). Trvejte ve skříni po dobu 7-8 dní a vezměte 1 lžičku. 3x denně. Udržujte v chladu.

Při absenci alergie na med lze léčbu maligní hypertenze provést následovně:

• Vezměte směs medu a pylu ve stejném poměru ráno na lačný žaludek, zapijte teplým nálevem z třezalky (1 polévková lžíce).
• Vezměte směs medu (1 polévková lžíce) se šťávou z červeného rybízu a křenu (1 polévková lžíce), citron (1 ks). Nastrouhejte křen, přidejte vodu a trvejte 36 hodin, poté oddělte tekutinu od husté. Vezměte 1 polévkovou lžíci. hodinu před jídlem a 2-3 hodiny po něm. Skladujte na chladném místě zakryté.
• Dýni uvařte do měkka (200 g) ve sklenici vody, protřete přes sítko a přidejte med. V noci vypijte třetinu sklenice.

Ke snížení krevního tlaku i preventivně je vhodné pít kombuchu a zeleninové šťávy s medem, čerstvé brusinky a černý rybíz. Snížit tlak pečených brambor ve slupce, denní konzumace malé cibule a 1-2 stroužků česneku s jídlem. Na první snídani můžete pít kefír (1 polévková lžíce) se skořicí (1 lžička).

Proto se k normalizaci tlaku používají léky a tradiční medicína. Je nutné normalizovat tělesnou hmotnost zavedením do stravy potravin bez živočišných tuků, ale bohatých na složení s draslíkem, hořčíkem a vápníkem. Je nutné opustit slaná jídla a nahradit sůl omáčkou z citronové šťávy, brusinek, brusinek nebo kaliny. Je podporována fyzická aktivita, chůze, plavání a jízda na kole, stejně jako nekouření a pití alkoholu.