Pohotovostní péče o AIM v přednemocniční fázi by měla být zaměřena na:
- adekvátní úleva od bolesti;
- obnovení průchodnosti poškozené cévy, prevence reokluze (opakované zastavení krevního oběhu);
- udržení průchodnosti koronárních tepen, snížení agregace krevních destiček;
- omezení ischemické zóny, prevence nebo eliminace komplikací.
Co je trombolýza a jak se provádí?
Trombolýza (TLT) je proces rozpouštění trombu pod vlivem enzymu zavedeného do systémové cirkulace, který způsobuje destrukci spodiny trombu.
Léky na TLT (aktivátory tkáňového plazminogenu) se dělí na přímé (Streptokináza) a nepřímé (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
V mechanismu účinku TAP se běžně rozlišují 3 stupně:
- Vazba enzymu na plazminogen, který se nachází na fibrinu (tvorba trojitého komplexu);
- TAP podporuje pronikání plazminogenu do fibrinu a jeho přeměnu na plazmin;
- Výsledný plazmin rozkládá fibrin na malé fragmenty (ničí krevní sraženinu).
Mezi časem zahájení TLT a prognózou pro pacienta existuje přímá souvislost. V guidelines Evropské kardiologické asociace je indikováno, že trombolýza by měla být provedena do 12 hodin od začátku onemocnění (další podávání léku je nevhodné).
Procedura TLT aktivuje krevní destičky, zvyšuje koncentraci volných malých krevních sraženin. Proto by TLT měla být prováděna ve spojení s adjuvantní antiagregační terapií.
Tenektepláza se používá k TLT v přednemocničním stadiu. Podává se jako intravenózní bolus (intravenózní tryska, pomocí injekční stříkačky) po dobu 10 sekund. Tento TAP třetí generace, který má vysoký bezpečnostní profil (nízké riziko hemoragických a hemodynamických komplikací, alergické reakce), nevyžaduje specifické podmínky skladování a je snadno použitelný.
Alteplase se podává v nemocničním prostředí. Po zavedení 5 tis. OD heparinu je injekčně podán bolus 15 mg léčiva. Poté přejdou na kapací injekci 0,75 mg/kg po dobu 30 minut a 0,5 mg/kg po dobu 60 minut. Celková dávka je 100 mg. Celý postup se provádí kontinuální infuzí heparinu.
Streptokináza je injikována intravenózně v dávce 1,5 milionu OD zředěných na 100 ml fyziologického roztoku po dobu 30-60 minut. Před použitím léku se podá bolus 5 000 OD heparinu s následným obnovením infuze nejdříve 4 hodiny po ukončení podávání streptokinázy.
Podle nařízení ministerstva musí být pacient po TLT nejpozději do 12 hodin převezen do specializované nemocnice s možností balónkové angioplastiky nebo stentování.
Indikace pro
Indikace pro trombolýzu u infarktu myokardu jsou:
- Dlouhodobý (více než 20 minut) anginózní záchvat během prvních 12 hodin od jeho začátku;
- elevace segmentu ST o 0,1 mV nebo více ve dvou sousedních standardních nebo 0,2 mV v sousedních perikardiálních svodech EKG;
- Kompletní blokáda levého raménka, která poprvé vznikla za přítomnosti bolesti.
TLT je indikována při absenci možnosti provedení PCV do 90-120 minut od okamžiku prvního kontaktu s pacientem.
Trombolýzu v případě infarktu myokardu má právo provádět specializovaný tým kardiologické ambulance vybavený vším potřebným k úlevě od případných komplikací.
Kontraindikace
Absolutní kontraindikace trombolýzy u infarktu myokardu:
- Odložená hemoragická mrtvice před méně než 6 měsíci;
- Anamnéza TBI, operace do 3 týdnů;
- Gastrointestinální krvácení před méně než 1 měsícem;
- Poruchy systému srážení krve;
- Aneuryzma disekující aorty;
- Refrakterní arteriální hypertenze (SAT nad 200 mm Hg, DAP nad 110 mm Hg).
Relativní kontraindikace:
- TIA před méně než 6 měsíci;
- Systematické používání přímých antikoagulancií;
- Těhotenství, prvních 28 dní po porodu;
- Proražené cévy velkého průměru nepřístupné pro kompresi;
- Dlouhodobá traumatická kardiopulmonální resuscitace;
- Nedávná laserová terapie onemocnění oční sítnice;
- Selhání jater;
- Peptický vřed v akutní fázi;
- Infekční endokarditida;
- Diabetická hemoragická retinopatie a další retinální krvácení.
Lékař je povinen upozornit pacienta na všechny možné kontraindikace a komplikace výkonu. Souhlas s TLT pacient písemně potvrdí v protokolu k trombolýze.
Možné komplikace trombolytické léčby (nevyskytují se ve více než 0,7 % případů):
- Parenchymální krvácení, krvácení v místě vpichu;
- Akutní poruchy rytmu - fibrilace síní je považována za indikátor rekanalizace (obnovení krevního oběhu) cévy;
- Alergická reakce, horečka.
Klinická kritéria pro úspěšnou reperfuzi (obnovu dodávky kyslíku) myokardu:
- Rychlá regrese bolestivého syndromu;
- Projevy při zavádění trombolytického činidla reperfuzních arytmií;
- Involuce změn EKG (přiblížení ST segmentu k izolině;
- Snížení hladiny kardiospecifických biochemických markerů nekrózy.
Na účinnost TLT má vliv i denní doba – ráno je rekanalizace horší. V této době má maximální denní ukazatele aktivita krevních destiček, koagulační procesy, viskozita krve, vazomotorický tonus a přirozená inhibice fibrinolýzy.
Závěry
Trombolytická terapie je zařazena do seznamu standardních opatření v péči o pacienty s akutním koronárním syndromem v přednemocničním stadiu. Použití TLT v prvních hodinách po nástupu příznaků AIM může zachránit pacienty s potenciálně nekrotickým myokardem, zlepšit funkci levé komory a snížit mortalitu na AIM. Riziko retrombózy (opětovné blokády) snižuje kombinace trombolýzy s heparinovou terapií a dlouhodobým užíváním Aspirinu.
