Jak správně provádět auskultaci srdce

Proč poslouchat srdce

Studium oběhových zvuků (hemodynamika) je rychlý a technicky jednoduchý postup, který pomáhá získat obrovské množství informací o práci srdečních struktur.

Poslech tónů je hlavním, nikoli však jediným účelem auskultace. Při kontaktu s pacientem lékař posuzuje srdeční frekvenci, rytmus, zabarvení, patologické zvuky.

Technika poslechu se používá ke studiu takových změn:

• hypertrofie komor;
• myokarditida;
• ischemická choroba (IHD);
• srdeční vady;
• myokarditida;
• arytmie;
• perikarditida.

Auskultační technika se používá jak pro dospělé, tak pro pediatrickou praxi. Cenově dostupná a absolutně bezpečná metoda pomáhá při prvotním vyšetření podezřívat odchylky a urychleně odeslat dítě na podrobné vyšetření.

Pomocí auskultace se navíc posuzuje stav plodu, což je důležité v raných fázích těhotenství bez rizika pro dítě a matku. V budoucnu je kardiovaskulární systém novorozence novým objektem „naslouchání“ srdci a plicím.

Jak správně auskultovat

Auskultace se provádí podle přísného algoritmu, během kterého lékař pracuje s určitými oblastmi hrudníku a studuje zvuky v každém bodě. Posloupnost hodnocení srdečního tonu je dána patofyziologickými mechanismy základních onemocnění a četností šíření patologií. Jsou zde zavedeny poslechové body pro srdeční chlopně – místa na přední stěně hrudníku, kam lékař přikládá stetoskop (viz foto 1).

Existují čtyři hlavní a dva další body auskultace srdce, které určují pořadí postupu:

1. Prvním bodem je vrchol (zóna srdečního impulsu, která je určena palpací), v oblasti připojení pátého žebra, mírně vlevo od hrudní kosti. Místo odpovídá projekci mitrální (dvojcípé) chlopně na přední stěnu.
2. Druhá je oblast mezi druhým a třetím žebrem vpravo od hrudní kosti, ve které se vyšetřuje činnost aortální chlopně.
3. Třetí je oblast druhého mezižeberního prostoru vlevo, kde se provádí zvuk fungování plicní chlopně (nádoba odpovědná za dodávku krve z pravé komory do plic).
4. Čtvrtý je bod připojení xiphoidního výběžku k hrudní kosti, který odpovídá projekci trikuspidální chlopně.

Úpon čtvrtého žebra vlevo od hrudní kosti leží pod pátým bodem (poslouchá práci bikuspidální chlopně). Šestý (doplňkový) - Botkin-Erba, kde se hodnotí funkční stav aortální chlopně (třetí mezižeberní prostor vlevo od hrudní kosti).

Foto 1:

Foto 1 - Možnosti poslechu chodu ventilů:

• v sedící (nebo stojící) poloze pacienta;
• ležící na levé nebo pravé straně;
• zhluboka se nadechnout;
• po menší fyzické zátěži.

Dekódování výsledků

Výsledky auskultace srdce u zdravého a nemocného člověka se výrazně liší. Pokud není funkce chlopní narušena, lékař uslyší „melodii“, která se skládá ze střídání prudkých zvuků. Striktní sled napětí a relaxace myokardu se nazývá srdeční cyklus.

Fyziologie konceptu se skládá ze tří fází:

1. Systola síní. První fáze netrvá déle než 0,1 sekundy, během níž dochází k napnutí svalové tkáně srdeční komory.
2. Systola komor. Trvání - 0,33 sekund. Na vrcholu kontrakce myokardu nabývá komora tvaru koule a naráží na hrudní stěnu. V tomto okamžiku je zaznamenán apikální impuls. Krev je vypuzována z dutin do cév, načež začíná diastola a relaxují vlákna komorového myokardu.
3. Poslední fáze - relaxace svalové tkáně pro následné prokrvení.

Výše uvedené zvuky se nazývají tóny. Jsou dva: první a druhý. Každý má akustické parametry, které jsou dány zvláštnostmi hemodynamiky (krevní oběh). Výskyt zvuku srdečního tónu je dán rychlostí myokardu, stupněm naplnění komor krví a funkčním stavem chlopní. První tón - charakterizuje systolickou fázi (vypuzení tekutiny z dutin), druhý - diastolu (uvolnění myokardu a průtok krve). Srdeční frekvence se vyznačuje vysokým stupněm synchronizace: pravá a levá polovina na sebe harmonicky působí. Proto lékař pouze slyší první dva tóny Je normou. Kromě prvních dvou existují další zvukové prvky - třetí a čtvrtý tón, jejichž slyšitelnost naznačuje patologii u dospělého v závislosti na poslechových bodech srdce, kde je zjištěno porušení. Třetí se tvoří koncem plnění komor, téměř ihned po skončení 2. Důvodů pro jeho vznik je několik:

• zhoršení svalové kontraktility;
• akutní infarkt myokardu;
• angina pectoris;
• atriální hypertrofie;
• neurózy srdce;
• změny organické tkáně jizvy.

Čtvrtý patologický tón se tvoří bezprostředně před prvním a u zdravých lidí je extrémně obtížné ho slyšet. Je popisován jako tichý a nízkofrekvenční (20 Hz). Pozorujte, když:

• snížení kontraktilní funkce myokardu;
• infarkt;
• hypertrofie;
• hypertenze.

Zvuky generované při pohybu krve zúženým lumen krevních cév se nazývají srdeční šelesty. Normálně hluk nevzniká a je slyšet pouze s patologií ventilů nebo různými defekty septa. existuje organické a funkční zvuky. První jsou spojeny se strukturálními chlopenními defekty a vazokonstrikcí a druhé s věkovými změnami v anatomii, které je třeba vzít v úvahu při auskultaci srdce u dětí. Dítě s takovými zvuky je považováno za klinicky zdravé.

Typické výsledky auskultace srdce jsou normální (u dospělého): čisté, znělé, rytmické tóny, žádné patologické šelesty.

Auskultační obrázek pro různé srdeční choroby

Kardiovaskulární patologie jsou ve většině případů doprovázeny porušením intrakardiální hemodynamiky, která je určena auskultačním vyšetřením. Vzhled změn je způsoben reorganizací (restrukturalizací) myokardu, nahrazením struktury stěn cév.

Nejcharakterističtějším příznakem hypertenzní auskultace je akcent (zesílení) druhého tónu nad aortou, což je způsobeno výrazným zvýšením napětí v levé komoře. Při poklepu u takového pacienta je zjištěno rozšíření hranic srdeční tuposti. V počátečních stádiích onemocnění lékař slyší zvýšení prvního tónu v místě vrcholu.

Srdeční vady - soubor patologií, které jsou způsobeny poškozením strukturálního aparátu chlopně. U organických poruch jsou pozorovány odchylky akustických parametrů zvuku. Síla tónu se mění na pozadí prudkého emočního šoku, kdy se uvolňuje velké množství adrenalinu.Často, s neřestmi, lékaři poslouchají specifické příznaky:

• slabost dvoucípé chlopně - vymizení prvního tónu, silný systolický šelest v zóně vrcholu - standardní auskultační sada pro takovou patologii;
• bikuspidální stenóza - první tón s tleskacím znakem, druhý se rozdvojuje. Třetí tón se v tom částečně projevuje;
• aortální slabost - hluk na šestém místě poslechu srdečních chlopní, oslabení všech tónů;
• stenóza aortální chlopně - oslabení tónu, na jehož pozadí je silný systolický šelest v oblasti druhého mezižeberního prostoru vpravo.

Při fyzikálním vyšetření pacienta s arytmií slyší lékař nepravidelné a chaotické tóny různé hlasitosti, které ne vždy odpovídají tepu srdce. Častěji lékař pozoruje systolický a diastolický šelest, je možný křepelčí rytmus. Poslechové body srdečních chlopní při fibrilaci jsou doplněny auskultací cév krku ke zjištění zpětného toku krve (regurgitace).

Efektivnějším klinickým nástrojem je v takové situaci EKG se závěrem funkčního diagnostika.

Doplňkové fyzikální vyšetřovací metody: palpace a poklep

Počáteční příjem pacienta se neomezuje pouze na poslech srdečních zvuků. Pro podrobnější diagnostiku se používají metody palpace a perkuse, které nevyžadují další zařízení.

Palpace (sondování) je způsob, jak zjistit bolestivost zevních a hlubokých struktur, lokalizaci a změny velikosti orgánů. Technika provádění zahrnuje povrchovou identifikaci podkožních útvarů nebo "ponoření" prstů lékaře do měkkých tkání. Nejvíce informativní metoda při studiu břišních orgánů.

V kardiologii se palpace používá k posouzení hrudníku a srdečního (apikálního) impulsu.

V případě deformací v oblasti srdce se palpují:

1. "Srdeční hrb" - vyboulení hrudníku způsobené dlouhým, progresivním onemocněním. Rozvoj deformity je spojen s poddajností kostní tkáně v dětství pod vlivem zvětšené srdeční dutiny.
2. U dospělých je výskyt patologických změn dán rozvojem exsudativní perikarditidy (nahromadění tekutiny v perikardiálním vaku) – projevující se hladkostí nebo protruzí mezižeberních prostor.
3. U aneuryzmatu vzestupné aorty u pacientů je viditelná patologická pulzace určena v oblasti rukojeti (horní část) hrudní kosti. Při palpaci je zaznamenána měkká, elastická formace, jejíž pohyby se shodují s pulzací karotických nebo radiálních tepen.

Srdeční (apikální) impuls - projekce kontrakce myokardu na přední hrudní stěnu v oblasti největšího kontaktu. Lékař diagnostikuje umístěním dlaní do oblasti srdce (vlevo od hrudní kosti ve čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru), po přibližném určení lokalizuje pomocí terminálních článků ukazováčku a prostředníčku.

U pacientů s průměrnou hmotností bez doprovodné patologie je fixován ve formě omezené (do 2 cm²) pulsace v oblasti 5 mezižeberního prostoru vlevo o 1,5-2 cm uvnitř od střední klavikulární linie.

Orientace: u mužů je čtvrtý mezižeberní prostor na úrovni bradavky, u žen - pod ním.

K posunům hranic dochází, když se rozšíří dutiny pravé nebo levé komory. Změny oblasti:

• rozlité (více než 2 cm²) - s vysokým postavením bránice (u těhotných žen, pacientů s patologií jater, ascitem), kardiomegalie, svraštění plic;
• omezené - s volným uložením orgánu k hrudníku: hydro- nebo hemoperikard, plicní emfyzém, pneumotorax.

V některých případech je diagnostikován „negativní srdeční impuls“, který se projevuje zatažením hrudníku ve výšce pulsace periferních tepen. Tento jev se vysvětluje omezeným apikálním impulsem, který je lokalizován v oblasti žebra: při mírném vyčnívání kosti dochází k relativní retrakci přilehlé oblasti.

Perkuse je metoda objektivního vyšetření pacienta k určení uložení orgánu (topografické) a změn ve struktuře (komparativní): čím hustší tkáň, tím „tupější“ zvuk. Lékař jemně pohladí hrudník prstem: přímo nebo pomocí prstu plessimetru (dirigent pro zesílení zvuku). V kardiologii se tato metoda používá k nepřímému odhadu velikosti orgánu prostřednictvím oblastí „tuposti“:

• absolutní - oblast těsného přiléhání orgánu k hrudníku, k určení se používá tiché perkuse (bez plessimetru);
• relativní (častěji používané v praxi) - projekce na hrudní stěnu přední plochy orgánu.

Topografie hranic u pacienta bez patologií kardiovaskulárního systému: horní - na úrovni 3 žeber vlevo od hrudní kosti, vpravo - podél pravého okraje kosti, vlevo - 0,5 cm směrem ven od střední klavikulární linie ( v 5. mezižebří).

Možnosti a důvody pro posunutí hranic jsou uvedeny v tabulce:

Obecný pokles v oblasti orgánu je pozorován u emfyzému - plíce oteklé vzduchem "nepřecházejí" bicí zvuk do srdce, ze kterého jsou hranice posunuty dovnitř.

Kromě toho se pomocí tichého poklepu zjišťuje šířka cévního svazku na úrovni druhého mezižeberního prostoru (vpravo a vlevo). Mírné tlumení zvuku 0,5 cm směrem ven od okrajů hrudní kosti je označeno jako průměr srdce (normální hodnoty jsou 4,5-5 cm). Posun levého okraje indikuje patologii plicní tepny, vpravo - aorty.

Závěry

Auskultace je metoda studia činnosti srdce, která odhaluje patologii kardiovaskulárního systému v raných fázích vývoje a pomáhá získat informace pro volbu další taktiky terapie. Mezi výhody patří rychlé vyšetření (lékař potřebuje pár minut) a absence drahého vybavení. Mezi nevýhody patří pouze faktor lidské subjektivity.