Co to je a proč se to dělá?
Stentování koronárních cév je jednou z nejúčinnějších a minimálně invazivních metod léčby onemocnění koronárních tepen instalací kovové síťky na zúžený segment koronární tepny.
Perkutánní koronární intervence (PCI) se provádí u pacientů s kritickým zúžením průsvitu myokardiálních tepen. Stentování srdečních cév se rozšířilo kvůli skutečnosti, že:
- technika provádění postupu je poměrně jednoduchá;
- operace je prakticky bez krve (na rozdíl od CABG);
- nevyžaduje mnoho času (ve srovnání s bypassem koronární tepny);
- operace nevyžaduje celkovou anestezii;
- málo komplikací;
- doba rekonvalescence je co nejvíce zkrácena.
Indikace
Koronární stentování je předepsáno:
- Při akutním infarktu myokardu (AMI) bez elevace ST segmentu.
- V prvních 12 hodinách od rozvoje symptomů u AIM s elevací ST.
- S anginou pectoris III-IV FC na pozadí správně zvolené lékové terapie.
- Nestabilní angina pectoris:
- poprvé se objevil;
- progresivní;
- časném a pozdním postinfarktu.
- Recidiva anginy pectoris po dříve provedené revaskularizaci myokardu.
- Bezbolestná ischemie myokardu.
Absolutní kontraindikace k operaci dnes (s výjimkou odmítnutí pacientem) neexistují.
Relativní kontraindikace:
- průměr tepny je menší než 2 mm;
- závažné poruchy koagulace;
- selhání ledvin v konečném stádiu;
- difuzní stenóza koronárních cév;
- alergie na jód (složka kontrastní látky pro rentgenové záření).
Srdeční infarkt a stentování
Intervence u akutního koronárního syndromu je indikována v těchto případech:
- první hodiny infarktu;
- s rozvojem epizod anginy pectoris do týdne po infarktu;
- angina pectoris během cvičení a v klidu;
- asymptomatická varianta ischemické choroby;
- zúžení lumen srdeční tepny o více než 50%, podle závěru ultrazvuku;
- re-stenóza po dříve provedeném stentování.
Typy stentů
Stent je high-tech struktura, což je trubkový rám vyrobený z lékařské slitiny (kobalt, ocel, chrom, tantal, platina a nithiol), absorbovatelných materiálů nebo polymerů se zlepšenou biokompatibilitou, který je umístěn v lumen zúženou cévu, rozšířit ji a obnovit na ní průtok krve.
Existuje asi 400 typů stentů, které se liší výrobcem, složením, síťovinou, povlakem a systémem umístění.
Typy konstrukcí stentů:
- Rozšiřitelný balónek:
- trubkový;
- spirála;
- drát;
- sinusový (prstencový).
- Samorozpínací (síťovina).
Buňky jsou rozděleny na uzavřené, otevřené, s jímkami, trámy různé tloušťky, překlady.
Tvary stentu:
- válcový;
- kuželovitý;
- bifurkace;
- ultra nízký profil (pro úzká plavidla).
Odrůdy stentů podle typu krytí:
- "Pasivní":
- uhlík;
- oxynitrid titanu;
- „Umělý endotel“.
- mechanické:
- stentgrafty;
- s mikromřížkou.
- Léčivý:
- limus;
- paclitaxel;
- další (Tacrolimus, Trapidil, Dexamethason, Heparin).
- Hybridní (kombinace aktivního a pasivního).
Hybridní stenty mají polymerní povlak, který uvolňuje látku, která odolává endoteliálnímu znečištění struktury. Druhá vrstva zapouzdřuje stent a zabraňuje kovovým částicím proniknout do tkáně.
Nejnovější modely mají asymetrické lékové krytí, které brání jeho vstupu do systémové cirkulace.
Nový vývoj v kardiologii – biodegradabilní stenty vyrobené v USA, které poskytují dočasnou mechanickou podporu pro otevření koronární tepny, následovanou resorpcí po dobu 24 měsíců. Tato skupina je určena k implantaci pacientům v mladém věku nebo s nekalcifikovaným plakem.
Jak instalace probíhá?
Celý název výkonu je perkutánní transluminální balónková angioplastika (PTA).
Před zákrokem musí pacient podstoupit koronarografii (rentgenové kontrastování cév myokardu), podle jejíchž výsledků se určí vulnerabilita plátu, rozhodne se o vhodnosti instalace stentu a jeho typu , je vybrán průměr a velikost.
Navíc se měří frakční rezerva koronárního oběhu (FFR) - schopnost této cévy poskytnout srdci dostatek krve. Někdy je nutná magnetická rezonance.
Fáze ChTBA:
- V lokální anestezii se propíchne velká tepna (femorální, radiální, brachiální, ulnární). Nejběžnější je femorální přístup. Pod tříselnou rýhou se provede kožní řez, céva se propíchne jehlou, zavede se vodicí drát a nainstaluje se zavaděč určený pro zavedení nástrojů.
- Ústí věnčité tepny se katetrizuje, pod zúžení cévy se zavede speciální vodítko, kterým se do místa léze dopraví potřebný nástroj.
- Balónkový katétr se zavede vodicím drátem do léze, provede se předběžná expanze oblasti s aterosklerotickým plátem.
- Balónkový katétr se nahradí balónkem se stentem a přivede se na místo zavedení pod rentgenovou kontrolou.
- Balónek se stentem se nafoukne pod tlakem 10-14 atm.
- Balónek je vypuštěn a pomalu odstraněn z tepny.
- Provádí se kontrolní koronarografie, aby se zajistilo, že je stent správně umístěn uvnitř cévy.
- Zavaděč se odstraní, na oblast řezu se přiloží steh a aseptický obvaz.
Po zákroku je třeba dodržovat klid na lůžku po dobu 24 hodin. Stav místa vpichu je pečlivě sledován po celý den. Po uplynutí této doby je obvaz odstraněn a další dva dny se pacient smí pohybovat pouze po oddělení.
Video instalace stentu:
Náklady na proceduru a zařízení
Stentování je poměrně nákladná záležitost. Cena stentu se může lišit od 800 do jednoho a půl tisíce v závislosti na typu vodícího drátu (přítomnost lékového povlaku, frekvence retrombózy, typ slitiny). Náklady na instalaci jsou obvykle 5-10% z této částky. Navíc existují vládní programy a kvóty, které umožňují pacientovi získat stent za málo peněz v prvních hodinách akutního koronárního syndromu. Výhodu má i elektivní operace – pacienti, kteří potřebují zákrok podle koronarografických dat, mají možnost získat podstatnou slevu podle zásady „kdo dřív přijde, je dřív na řadě“.
Komplikace
Počet komplikací ze zákroku každým rokem klesá. To je způsobeno zlepšením nástrojů, novými režimy podpory léků a akumulací odborných znalostí lékařů.
Možné komplikace:
- Srdeční (často se vyvíjí během CTBA):
- spasmus koronární tepny (CA);
- disekce koronární tepny (ruptury vnitřní a / nebo svalové membrány tepny);
- akutní okluze cévy;
- fenomén neobnovení průtoku krve;
- perforace operované cévy.
- Extrakardiální:
- přechodné narušení průtoku krve mozkem;
- alergie na kontrastní látku;
- hematom, infekce, trombotická okluze, krvácení v místě vpichu cévy;
- ischemie dolních končetin;
- retroperitoneální krvácení;
- kontrastem indukovaná nefropatie;
- laktátová acidóza;
- mikroembolie.
V pooperačním období jsou možné poruchy rytmu, srdeční selhání, v 1,1% případů - trombocytopenie, krvácení.
Rehabilitace a léky: co a jak dlouho pít?
Pacient je propuštěn šestý až sedmý den pod dohledem ošetřujícího lékaře.
Pravidla obnovy:
- po operaci srdce po dobu 3 dnů by měl být pacient na jednotce intenzivní péče pod dohledem lékařů;
- kontrola nad stavem by měla být prováděna pomocí speciálního srdečního monitoru;
- je nutné provést elektrokardiogram v dynamice (kontrola srdečního tepu), ECHO-KG, vyšetření rány v punkční zóně femorální tepny;
- jsou ukázány laboratorní testy ke kontrole markerů zánětu, koagulogramu, koagulace krve;
- pooperační měkký katétr z femorální tepny je odstraněn do 24 hodin, poté je aplikován obvaz;
- 24 hodin po umístění koronárního stentu by neměly být prováděny žádné aktivní pohyby nohou;
- druhý den je dovoleno ohnout bok a jemně se pohybovat po místnosti;
- do dvou dnů je nutné vypít alespoň 1-2 litry vody na vylučování; rentgenové záření kontrastní látky z těla;
- můžete jíst hned po proceduře;
- 7 dní po zákroku je fyzická aktivita přísně omezena;
- první 3 dny se nedoporučuje chodit více než 50 - 100 m;
- do konce prvního týdne je povoleno pomalu chodit až 200 m;
- propuštění z nemocnice se provádí bez komplikací a je indikováno po dobu 3-5 dnů;
- prvních 6 měsíců po operaci je zakázána nadměrná fyzická aktivita, sporty; měli byste omezit svůj sexuální život až na šest měsíců;
- je třeba se vyvarovat hypotermie; při onemocněních horních cest dýchacích, dutiny ústní, angínách, zubních kazech - ošetření konzultujte s lékařem.
Aby se zabránilo trombotickým komplikacím, je pacientovi předepsána dvojitá protidestičková léčba, která se skládá z:
- "Kyselina acetylsalicylová" (nasycovací dávka - 150-300 mg / den, udržovací dávka - 75-100 mg po celý rok);
- "Clopidogrel" v nasycovací dávce 600 mg / den a poté v udržovací dávce 75 mg. Alternativou je Tricagelor (180 mg / den).
Pacientům s vysokým rizikem trombotických komplikací v prvních dvou měsících je zobrazeno další jmenování "Warfarin" pod kontrolou APTT.
Nutnost prodloužit antiagregační léčbu je zvažována individuálně.
Co je příčinou bolesti na hrudi po zákroku a co dělat?
V 95 % případů jsou endovaskulární intervence a zavedení stentu na koronárních tepnách srdce úspěšné. Hlavní důvody zhoršení stavu po zákroku:
- špatná volba stentu;
- porušení způsobu instalace;
- progrese základního procesu a onemocnění;
- předčasné zničení stentu.
Nejzávažnější a nejnebezpečnější komplikací je trombóza zúžené tepny v prvních hodinách po operaci. Svědčí o tom skutečnost, že po zavedení stentu může dojít k bolesti na hrudi.
Hlavní příčiny bolesti po koronárním stentování jsou:
- Po umístění stentu se průtok krve obnoví. Změny hemodynamiky mohou způsobit nepohodlí a nepohodlí v hrudníku během prvních 2-4 týdnů po operaci.
- Malé poškození cévy kdekoli v ní může vést k modřinám několik dní po zásahu.
- Zvýšený průtok krve může vyvolat odchlípení vnitřní výstelky cévy, její natržení, rozvoj pooperačního aneuryzmatu stentované tepny.
- Posun stentu v cévě a jeho pohyb s průtokem krve může způsobit bolest v důsledku porušení normální hemodynamiky.
- Opětovné zúžení oblasti stentu krevní sraženinou dále narušuje průtok krve do srdečního svalu. Nejnebezpečnější pooperační trombóza koronárních tepen.
- Porušení sinusového rytmu a výskyt arytmií v důsledku zvýšeného průtoku krve do srdeční oblasti a aktivace jiného ohniska kardiostimulátoru.
Život po stentování a zpětná vazba na výkon
Měsíc po propuštění z nemocnice pacient absolvuje ambulantní zátěžové testy s registrací kardiogramu. Míra povolené fyzické aktivity závisí na výsledcích studie.
Po opuštění nemocnice se člověk dále zotavuje v sanatoriu. Rehabilitace po stentování srdečních cév je zaměřena na rozšíření pohybové aktivity, výběr jednotlivých cviků, které se provádí samostatně doma, a úpravu životního stylu. Recenze tohoto postupu jsou mimořádně pozitivní - většina pacientů se rychle vrátí do normálního životního rytmu a bude schopna vykonávat všechny běžné činnosti.
Kvalita a životnost
Pooperační prognóza je obecně příznivá. Zvýšená úmrtnost po PTBA je pozorována pouze během prvních 30 dnů. Hlavními důvody jsou kardiogenní šok a ischemické poškození mozku. Na konci měsíce úmrtnost nepřesahuje 1,5 %.
Stentování koronárních tepen není základem pro stanovení invalidity. Ale může být přivlastněn kvůli postižení, které způsobilo onemocnění, které se stalo indikací k operaci.
CTBA nepochybně zlepšuje kvalitu života pacienta. Její délka ale závisí na sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, pravidelné medikaci a dodržování doporučení lékaře.
Tělesné cvičení
Dávkovaná fyzická aktivita udržuje tonus oběhového systému a zlepšuje budoucí prognózu života pacienta.
Chůze, jízda na kole, pohybová terapie, plavání zpomalují progresi aterosklerózy, pomáhají snižovat krevní tlak a normalizovat váhu.
Stojí za to připomenout, že se doporučuje pouze dynamické zatížení a aerobní cvičení.
Volný čas a cestování
Po úspěšné rehabilitaci může člověk se svolením ošetřujícího lékaře při dodržení doporučení a užívání léků volně cestovat na jakoukoli vzdálenost bez následků.
Saunování se nedoporučuje.
Jak dlouho žijete po operaci?
Očekávaná délka života po PTBA závisí především na patologii, která se stala indikací k operaci, doprovodných onemocněních, ejekční frakci levé komory a věku pacienta.
Pětileté přežití po CTBA je přibližně 86 %.
Alkohol
Alkohol nemá přímý vliv na fungování stentu. Ale jeho použití ve spojení s protidestičkovou terapií je zakázáno. Alkoholické nápoje se také nedoporučují všem lidem s kardiovaskulárními chorobami.
Dieta a dieta po stentování
Po operaci je třeba dodržovat celoživotní dietu s nízkým obsahem živočišných tuků, rychlých sacharidů, slaných, smažených a nakládaných jídel, přestat kouřit, omezit příjem kofeinu. Doporučuje se pět až šest malých jídel.
Závěry
Koronární stentování odstraňuje následky aterosklerotických lézí srdečních cév, ucpání a stenózy tepen. Tento postup zcela neodstraňuje ischemickou chorobu, jejíž hlavní příčinou jsou metabolické poruchy, metabolická onemocnění, kouření, abúzus alkoholu, progresivní ateroskleróza. Po zavedení stentu by si měl každý pacient uvědomit, že je třeba dodržovat doporučení lékaře a neporušovat schéma léků. V případě přerušení léčby a nedodržování preventivních opatření se riziko náhlé trombózy a ucpání stentu v srdeční tepně několikanásobně zvyšuje.
Předpokladem pro pozorování pacienta je dispenzární registrace, pravidelné preventivní prohlídky u kardiologa nebo terapeuta.To vám umožní identifikovat sebemenší známky rozvíjejícího se relapsu a co nejdříve přijmout opatření k odstranění stenózy koronárních cév, odeslat pacienta kardiochirurgovi a znovu zavést stent.
