Srdeční glykosidy: názvy a vlastnosti léčiv

Klasifikace a názvy léků

Srdeční glykosidy (CG) patří do skupiny kardiotonických (zlepšujících kontraktilní aktivitu a zvyšující výkonnost srdce) léků.

Všechny SG jsou látky rostlinného původu. Nyní bylo přiděleno asi 350 položek léků s kardiotonickou aktivitou, ale pouze několik desítek se používá v medicíně. Syntetické glykosidy se v některých zemích používají pouze v omezené míře.

SG klasifikace podle původu:

1. Drogy skupiny náprstník (Digitalis):
   1. Fialová - Digitoxin (v posledních letech se nepoužívá);
   2. Vlněný - Digoxin, Celanid;
2. Skupina Strophanthus:
   1. Strofantin K;
   2. etrofantin G;
3. Přípravky z konvalinky (Convallaria majalis):
   1. Korglikon;
   2. tinktura konvalinky;
4. Jarní skupina adonis (Adonis vernalis):
   1. Infuze z byliny adonis.

Charakteristika SG podle jejich farmakokinetických vlastností:

1. Nepolární - lipofilní (Digitoxin). Jsou téměř úplně adsorbovány v gastrointestinálním traktu, pevně se vážou na albumin krevní plazmy a podléhají enterohepatální cirkulaci. Mají velmi výrazný kumulativní účinek. Začínají působit za 1,5–2 hodiny, z těla se vyloučí za 14–21 dní
2. Středně polární (Digoxin, Celanid). Mají dobrou vstřebatelnost, váží se na bílkoviny z 20-30 %, částečně biotransformované játry, vylučovány stolicí a močí. Mohou se hromadit v těle. Nástup účinku je po 30-120 minutách (při parenterálním podání - 5-30 minut), úplná eliminace je pozorována po 5-7 dnech.
3. Polární (Strofantin, Korglikon). Špatně se adsorbují v gastrointestinálním traktu (určené hlavně k intravenóznímu podání), nejsou metabolizovány a jsou vylučovány v nezměněné podobě ledvinami. Mají kumulativní (akumulační) schopnosti. Nástup účinku nastává za 5-10 minut, eliminace za 1-3 dny.

Moderní výzkum ve farmakognozii je zaměřen na vývoj chemických metod přeměny přírodních glykosidů na léčiva se zlepšenými farmakoterapeutickými vlastnostmi, pěstování rostlin se zvýšeným obsahem SG agrotechnickými metodami a hledání nových metod získávání surovin pro léčiva. .

Seznam léků ze srdečních glykosidů rostlinného původu:

• Strofantin;
• digoxin;
• digitoxín;
• Korglikon;
• celanid;
• Adonisidy.

Také v klinické praxi se používají semisyntetické SG - Methylazid, Acetyldigoxin.

Léky jsou dostupné ve formě tablet nebo ampulí pro intravenózní podání.

Mechanismus působení

Srdeční glykosidy jsou komplexní bezdusíkaté sloučeniny rostlinného původu se selektivním kardiotonickým účinkem (mohou zvýšit kontraktilitu myokardu, mrtvici a minutový objem krve bez zvýšení spotřeby kyslíku).

Molekula glykosidu se skládá ze dvou částí:

1. Glykon je cukr, který určuje farmakokinetiku léčiva (schopnost rozpouštění ve vodě, tucích, kyselinách, průchod buněčnou membránou, rychlost absorpce v trávicím traktu, pevnost vazby s plazmatickými proteiny, afinita k receptorům).
2. Aglykon je struktura, která je zodpovědná za mechanismus účinku a farmakodynamiku (přímo klinické účinky užívání látky).

Při vstupu do těla SG interagují s receptory nazývanými endodiginy, které se nacházejí v myokardu, kosterních svalech, vláknech hladkého svalstva, játrech, ledvinách a krevních buňkách.

Kardiotonický mechanismus účinku srdečních glykosidů je spojen se schopností:

• inhibovat aktivitu Na-K-ATP-ázy (enzym odpovědný za sodíkovo-draslíkovou pumpu), čímž se snižuje repolarizace buněk;
• tvoří komplexy s Ca ionty²⁺ transportovat je uvnitř kardiomyocytu;
• stimulují uvolňování iontů ze sarkoplazmatického retikula do volné cytoplazmy.

V důsledku těchto procesů se zvyšuje koncentrace funkčně aktivního Ca²⁺ uvnitř kardiomyocytu. Tento iont neutralizuje komplex troponin-tropomyosin a uvolňuje aktinový protein, který interaguje s myozinem a tvoří základ srdeční kontrakce. Kromě toho ionty Ca²⁺ aktivovat myosin ATP-ázu, která dodává kontrakčnímu procesu potřebnou energii.

Vliv Ca iontů²⁺ na srdeční činnost:

• Zvýšená srdeční frekvence;
• zrychlení srdeční frekvence;
• Zvýšená excitabilita myokardu a automatismus kardiostimulátoru.

V důsledku toho se pod vlivem srdečních glykosidů práce srdce stává ekonomičtější, protože optimalizují využití ATP a potřebu kyslíku.

Farmakologické účinky užívání glykosidů:

1. Pozitivně inotropní účinek. Síla kontrakcí myokardu se zvyšuje, systola se zkracuje, v důsledku čehož se tepový objem krve a srdeční výdej vrátí do normálu. Částečně kvůli uvolňování katecholaminů a zvýšení tonusu sympatického nervového systému.
2. Negativní chronotropní působení. Prodloužení diastoly (doba klidu myokardu a plnění koronárních cév krví) a snížení srdeční frekvence.
3. Negativní dromotropní účinek. Zpomalení průchodu vzruchu přes vodivou soustavu srdce (od sinusu do atrioventrikulárního uzlu).
4. Diuretické působení. U pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním a zadržováním tekutin v těle v důsledku zlepšené renální cirkulace a inhibice reabsorpce Na iontů⁺ v distálních tubulech se zvyšuje denní diuréza.
5. Sedace.
6. Posílení motility střev, tonus žlučníku.

Hemodynamické účinky užívání srdečních glykosidů:

• Posílení a zkrácení trvání systoly;
• Zvýšení minutového objemu krve, ejekční frakce levé komory;
• Prodloužení diastoly;
• Snížení srdeční frekvence (účinek na nervus vagus);
• Blíží se normální velikosti srdce;
• Snížení žilního tlaku;
• Optimalizace prokrvení srdečního svalu (zlepšení subendokardiálního prokrvení, reologické vlastnosti krve);
• Snížení objemu cirkulující krve, spotřeba kyslíku myokardem;
• Normalizace tlaku v cévách malého kruhu, snížení rizika plicního edému, zlepšení výměny plynů, saturace krve kyslíkem;
• Eliminace edému.

Indikace a kontraindikace

Indikace pro použití SG:

1. Akutní a chronické srdeční selhání v důsledku poruchy kontraktilní aktivity. (Nejčastěji jsou glykosidy předepisovány pacientům s městnavým CHF II, III nebo IV funkční třídy).
2. Fibrilace síní (tachysystolická forma);
3. Paroxysmální, supraventrikulární, atriální tachykardie;
4. Vegeta-vaskulární kardioneuróza.

Seznam kontraindikací pro použití srdečních glykosidů:

• Těžká bradykardie;
• Atrioventrikulární blok II-III stupně;
• Morgagni-Adams-Stokesův syndrom, WPW;
• Polytopický extrasystol;
• Srdeční selhání s diastolickou dysfunkcí;
• Akutní koronární syndrom;
• Syndrom nemocného sinusu (bez instalovaného kardiostimulátoru);
• Infekční myokarditida;
• konstriktivní perikarditida;
• ventrikulární tachykardie;
• Elektrolytová nerovnováha: hypokalémie, hyperkalcémie;
• Stenóza mitrální chlopně;
• Hypertrofická kardiomyopatie (obstrukční forma);
• Aneuryzma hrudní aorty;
• Hypertrofická subaortální stenóza;
• Srdeční tamponáda;
• syndrom karotického sinu;
• restriktivní kardiomyopatie;
• Arytmie způsobené intoxikací glykosidy v anamnéze;
• Chronické selhání ledvin s programovanou hemodialýzou;
• Přecitlivělost na jakékoli srdeční glykosidy.

Tyto léky vyžadují individuální volbu dávky (u dlouhodobé terapie se titruje 7-10 dní) a pravidelné sledování klinického stavu pacienta (EKG, krevní elektrolyty - K, Ca, Mg).

Pokud je nutné intravenózní podání, dávka léku se rozdělí na 2-3 dávky.

Úprava dávky je nutná u pacientů s:

1. Nemoci štítné žlázy. Při hypotyreóze je třeba snížit dávku srdečních glykosidů. V případě tyreotoxikózy existuje relativní rezistence vůči SG.
2. Malabsorpční syndrom, krátké střevo. Kvůli zhoršené absorpci léku je nutné zvýšit dávku.
3. Závažná respirační patologie (zvýšená citlivost na glykosidy).
4. Nerovnováha elektrolytů. Vysoké riziko rozvoje intoxikace digitalisem a arytmií.

U starších pacientů a oslabených pacientů se doba eliminace léku prodlužuje, což zvyšuje riziko nežádoucích účinků a předávkování.

Interakce glykosidů s jinými léčivými látkami vyžadující úpravu dávky:

1. Adrenomimetika - Epinefrin, selektivní β-agonisté (nekompatibilní, riziko arytmií);
2. Aminazin snižuje účinnost SG;
3. Anticholinesterázové léky - Proserin, Physiostigmin (zvyšují bradykardii);
4. Glukokortikosteroidy - Hydrokortison, Prednisolon (zvyšují frekvenci nežádoucích účinků);
5. Diuretika - Furosemid, Trifas (zvyšují účinek SG);
6. Paracetamol (snížení vylučování glykosidů ledvinami);
7. β-blokátory a antagonisté Ca²⁺-kanály (výskyt bradykardie a úplného srdečního bloku).

Nežádoucí účinky a příznaky předávkování

Během léčby srdečními glykosidy, stejně jako u jiných léků, existuje riziko nežádoucích reakcí:

1. Poruchy rytmu a vedení (sinusová bradykardie, blokáda, ventrikulární fibrilace);
2. Poruchy krevního systému - eozinofilie, trombocytopenie, agranulocytóza;
3. Alergické projevy - svědění, hyperémie, vyrážky (erytematózní, papulární), kopřivka, Quinckeho edém.
4. Gynekomastie (zvětšení mléčných žláz) u mužů v důsledku estrogenní aktivity SG;
5. Duševní poruchy – deprese, sluchové a zrakové halucinace, poruchy paměti, zmatenost;
6. Neurologické příznaky - migrény, astenie, vertigo, poruchy spánku, noční můry, apatie nebo nervové vzrušení, myalgie;
7. Rozmazané vidění (důsledek retrobulbární neuritidy), fotofobie, efekt záře kolem předmětů, zhoršené vnímání barev (vidět vše ve žlutozelené nebo šedomodré oblasti);
8. Nechutenství, bolesti břicha, nevolnost, nedostatečnost viscerálního prokrvení, střevní ischemie.

Pokud jsou překročeny doporučené dávky, SG vykazují svou toxicitu a jsou schopny narušit metabolické procesy a způsobit retenci Ca²⁺ v cytoplazmě kvůli problémům s jeho odstraněním z buňky. Zároveň klesá množství ATP, glykogenu, bílkovin, draslíku, hořčíku a metabolismus se přesouvá na anaerobní stranu. Relaxace myokardu v diastole je narušena, tepový objem krve klesá, zvyšuje se pre- a afterload.

Nedodržení pravidel léčby glykosidy (samočinné zvyšování dávky nebo zkrácení intervalů mezi dávkami) je spojeno s rozvojem příznaků předávkování:

• Arytmie, bradykardie, AV blokáda, extrasystoly, ventrikulární fibrilace;
• Nevolnost, průjem, nedostatek chuti k jídlu, pocit plného žaludku;
• Bolesti hlavy, vertigo, psychomotorická agitace;
• Snížená zraková ostrost, zhoršené vnímání barev, skotomy (slepé skvrny), zkreslení velikosti předmětu;
• Poruchy vědomí, synkopa.

Léčba příznaků otravy glykosidy

Pokud se objeví příznaky předávkování, je třeba přijmout následující opatření:

• okamžitě přestat užívat glykosidy;
• Vyvolejte zvracení, opláchněte žaludek;
• Vezměte aktivní uhlí (v poměru 1 tableta na 10 kg hmotnosti) nebo jiný sorbent;
• Okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

V nemocnici je pacientovi s předávkováním srdečními glykosidy podáván:

• Subkutánní podávání Unitiolu (protijed) v dávce 0,05 g na 10 kg tělesné hmotnosti 4krát denně, cholestyramin;
• Infuze roztoku draslíku (bez inzulínu) nebo kombinované léky - Asparkam, Panangin;
• Použití solných přípravků;
• S bradykardií - zavedení Atropinu;
• V případě arytmie - intravenózní lidokain, difenin, fentoin, amiodaron;
• S výraznou blokádou - nastavením umělého kardiostimulátoru;
• Vitamíny - Nikotinamid, Thiamin, Tokoferol, Pyridoxin;
• Prostředky, které zvyšují metabolismus - Riboxin, Cytochrom C, methyluracil;
• Kyslíková terapie.

Mechanismus účinku Unithiolu (univerzální antidotum) je spojen s vlastností snižovat toxický účinek glykosidů na funkční aktivitu ATP-ázy a normalizovat energetický metabolismus v myokardu.

Při život ohrožujícím předávkování glykosidy (úmrtnost při intoxikaci dosahuje 40 %) je indikováno podání antidigoxinového séra, Digibindu, imunoglobulinů, které váží SG. Dialýza a výměnná transfuze jsou neúčinné.

S ohledem na četnost nežádoucích účinků, předávkování a jejich souvislost s porušením schématu užívání srdečních glykosidů by měl lékař zaměřit pozornost pacienta na přísné dodržování předpisů a pacient by si měl před použitím rozhodně prostudovat pokyny k léku. to. Je přísně zakázáno nezávisle nahradit glykosid analogem bez předchozí dohody s ošetřujícím lékařem.

Závěry

Glykosidy jsou léky k léčbě chronického srdečního selhání s poruchou kontraktilní funkce. Zvláště dobrý účinek je pozorován u pacientů s kombinací CHF a fibrilace síní. V tomto případě je zobrazeno pomalé schéma digitalizace.

Jmenování pacientů se srdečními glykosidy (nejčastěji Digoxinem) zlepšuje průběh onemocnění, kvalitu života, zvyšuje odolnost vůči fyzické námaze, aniž by se změnila spotřeba kyslíku myokardu. Na pozadí příjmu SG u pacientů klesá slabost, dušnost, zlepšuje se spánek, mizí otoky, cyanóza, tachykardie přechází do normálního rytmu, zvyšuje se výdej moči, indikátory EKG se stabilizují.