Normální srdeční frekvence plodu, diagnostika a léčba abnormalit

Kdy plod bije srdce a jak dlouho ho slyšíte?

Ženy, které se již dlouhou dobu snaží otěhotnět a nakonec dosáhnou kýžených 2 proužků na testu, přicházejí na moji schůzku, velmi se zajímají o to, jak dlouho je na ultrazvukovém vyšetření slyšet srdeční tep plodu, a jsou rozrušené, pokud při 5,5-6 týdnů stále není možné ho chytit.

Srdce se tvoří již ve 3. týdnu po početí. Za prvé je to trubicový orgán, který se nakonec dělí na 4 komory.

K prvním kontrakcím dochází, když je velikost embrya 3-4 mm (přibližně 21. den po oplodnění). V pátém týdnu se stále jedná o slabý arytmický tep, který ultrazvukové senzory nezaznamenají. V tomto období udává rytmus skupina buněk, které následně tvoří sinoatriální uzel. Ale od 6,5 týdne se rytmus zlepšuje a srdeční tep plodu se objevuje s frekvencí více než 100 úderů za minutu.

U in vitro fertilizace (IVF) začíná odpočítávání ode dne přenosu embrya do dutiny děložní (tep lze detekovat 5-5,5 týdne po zákroku). Sledování vývoje těhotenství v raných stádiích u těchto žen se provádí pomocí dynamického hodnocení hladiny hCG.

Dále se tepová frekvence malého srdce postupně zvyšuje až do 8.-12. týdne (až na 170/min.), Poté je do 6 měsíců nastavena na 140 tepů za minutu.

Do 19. týdne autonomní nervový systém neovlivňuje rychlost kontrakcí. Ale od 20. se v reakci na pohyby dítěte v děloze tep reflexně zpomaluje. A zrychlováním rytmu během bdění miminko reaguje až od 28.-29.týdne.

Specifikace

Po celou dobu těhotenství, podle charakteristik fetálního rytmu, je možné bez zásahu do těla ženy sledovat vývoj, fyzický stav dítěte, včas zaznamenat porušení a předepsat terapii.

Fyzikální charakteristiky srdeční frekvence embrya

Fetální srdeční frekvence je proměnná hodnota. Rytmus se neustále mění: s pohyby dítěte v děloze, během odpočinku, po jídle matkou, jako reakce na pokles glukózy v séru.

Vzhledem ke zvláštnostem oběhového systému embrya v různých fázích těhotenství je srdeční tep určen několika faktory:

• fáze tvorby srdečních komor;
• přítomnost strukturálních abnormalit;
• vrůstání vláken autonomního nervového systému do myokardu;
• změna v cyklu odpočinku / aktivity plodu;
• hladina glukózy v krvi matky;
• množství hemoglobinu v krvi;
• stav uteroplacentárního průtoku krve;
• přítomnost komprese pupeční šňůry;
• stav plodové vody;
• celkový zdravotní stav matky.

Tabulka normálních ukazatelů pro různá období

Tepová frekvence plodu se mění v závislosti na načasování těhotenství. Až do 9-10 týdnů se frekvence progresivně zvyšuje na 170-180 / min., A pak, do 33. týdne, se postupně stabilizuje na přibližně 140-160 / min.

Tabulka srdeční frekvence plodu podle týdne těhotenství

Někteří z mých pacientů se během prvního ultrazvukového vyšetření snaží určit pohlaví nenarozeného dítěte pomocí srdeční frekvence plodu. Spoléhají na teorii, že dívčí srdce bije rychlostí 150-160 za minutu a chlapecké - 140-150. Ale z pohledu medicíny, stejně jako mých pozorování, je šance na uhodnutí pohlaví tímto způsobem 50%: mnoho faktorů ovlivňuje rytmus embrya a v žádném případě jeho pohlaví. Navíc tyto údaje nezapadají do tabulkové srdeční frekvence plodu po týdnech, odpovídající datu prvního ultrazvukového screeningu.

Jak poslouchat tlukot srdce plodu

Ukazatele srdeční aktivity plodu je možné posoudit pomocí:

• Ultrazvuk (v raných stádiích s intravaginálním senzorem, pak - s transabdominálním);
• kardiotokografie (CTG);
• fetální dopplerometrie;
• přímou auskultací stetoskopem.

Odhodlání doma

Moderní vývoj v oblasti lékařských přístrojů nabízí přenosná zařízení zaznamenávající srdeční frekvenci plodu – fetální monitory.

Toto zařízení umožňuje určit ukazatele srdeční činnosti miminka bez ohledu na čas a místo, nebo si jednoduše užít zvuk tlukoucího srdce.

Dopplerův návrh je velmi jednoduchý:

• malé pouzdro s digitálním displejem a tlačítky pro ovládání hlasitosti, nahrávání a přehrávání, které je napájeno bateriemi;
• přímo senzor, který je připojen k základně pomocí vodiče;
• sluchátka.

Zjišťovat tep pomocí fetálního monitoru je možné od 12. týdne těhotenství.

Náklady na taková zařízení v Rusku jsou od 2 do 7 tisíc rublů. Dražší modely mohou přenášet zvukové vlny do dělohy. Výrobci nabízejí, přehrávající pomalou hudbu, ke zklidnění běsnícího miminka v bříšku.

Jak používat stetoskop a co to je

Porodnický (fetální) stetoskop je nejjednodušší přístroj pro zjištění funkčního stavu dítěte a diagnostiku fetální tísně, který je dostupný v každé prenatální poradně.

Auskultace břicha těhotné ženy se provádí od druhého trimestru při každé její návštěvě u porodníka-gynekologa.

Při auskultaci porodníka-gynekologa břicha těhotné ženy stetoskopem kromě srdečních ozvů dítěte poslouchají:

• peristaltické zvuky střev a dělohy;
• zvuk pohybu krve přes cévy pupeční šňůry;
• pohyby, třes plodu;
• tlukot břišní aorty (měl by se zcela shodovat s tepem těhotné ženy).

Důvody, které znesnadňují poslech srdeční frekvence:

• významná tuková vrstva přední břišní stěny;
• připojení placenty k přední stěně dělohy;
• polyhydramnion.

Technika: studie se provádí, když těhotná žena leží na zádech. Před poslechem zjišťuji polohu, polohu, typ a prezentaci plodu (jeho umístění v děloze vzhledem k porodním cestám). Na tom závisí místo, kam je třeba stetoskop přiložit. Tlukot srdce je nejlépe slyšet ze strany zadní části plodu, mezi jeho lopatkami.

Široký konec fetálního stetoskopu je přitlačen k břichu a druhý - těsně k uchu. Zjišťuje se jasnost, rytmus srdečních tónů, počítá se srdeční frekvence na 1 minutu.

Můžete také poslouchat srdeční ozvy pomocí standardního fonendoskopu.

Ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetření v těhotenství je mimořádně důležitou a spolehlivou metodou pro diagnostiku anomálií plodu, sledování jeho vývoje a stanovení taktiky porodu.

Je bezpečný pro matku a plod, rychlý, cenově dostupný a informativní výzkum, který nevyžaduje předběžnou přípravu (s výjimkou plného močového měchýře v raném těhotenství).

Hodnocení srdeční frekvence plodu během ultrazvuku je nejdůležitější do druhého trimestru. Dále je srdeční tep poslouchán stetoskopem a CTG.

Kromě rytmu ultrazvukové vyšetření v různých fázích těhotenství určuje:

• počet, poloha a uchycení vajíčka;
• velikost, funkční stav placenty a pupeční šňůry;
• množství plodové vody;
• velikost, hmotnost dítěte, přítomnost syndromu intrauterinní růstové retardace;
• poloha, poloha, typ a prezentace plodu (hlava, pánev, příčná, šikmá);
• všechny vnitřní orgány jsou vizualizovány, což umožňuje včasné odhalení různých vývojových anomálií a chromozomálních patologií;
• stav děložního čípku.

Údaje získané během ultrazvukové studie spolu s CTG nám umožňují určit biofyzikální profil plodu - integrovaný indikátor, který nejpřesněji předpovídá možnou intrauterinní smrt embrya.

Další taktika přímo závisí na počtu bodů:

• 12-8 - normální stav plodu;
• 7-6 - pochybný výsledek (je možná hypoxie), dynamické pozorování, denní CTG, počítání pohybů, dopplerometrie uteroplacentárního průtoku krve v dynamice;
• méně než 5 - těžká tíseň plodu, hrozba prenatální smrti dítěte, okamžitý porod.

Kardiotokografie: popis metody a její informační obsah

CTG je metoda pro hodnocení stavu dítěte pomocí paralelní registrace srdečního tepu miminka a kontraktilní aktivity dělohy. Jedná se o cenově dostupnou neinvazivní metodu pro včasnou diagnostiku fetoplacentárních oběhových poruch a kontrolu léčby.

Výsledek monitorování je prezentován na speciálně řezaném listu ve formě dvou křivek. Moderní kardiotokografy jsou vybaveny funkcí mechanické registrace pohybů plodu.

Autonomní inervace srdce dozrává do 32. týdne gestace. Zrychlení (zrychlení) a decelerace (zpomalení) na CTG zaznamenané před třetím trimestrem tedy může být způsobeno pouze vlivem mateřského organismu a intrauterinních stavů na sinoatriální uzel.

CTG, zaznamenané po 32. týdnu, dosahuje maximální diagnostické hodnoty při hodnocení funkčního stavu plodu. V tomto období dozrává reflex myokardu, režim spánku a bdění.

Procedura CTG se provádí po dobu nejméně 40 minut, protože je nutné vyšetřit srdeční aktivitu dítěte během období jeho činnosti. Délka spánku dítěte kolísá v rozmezí 15-30 minut a během této doby se ukazatele shodují s těmi, pokud je jeho stav narušen.

CTG lze zaznamenat v poloze na zádech nebo v polosedě. Na žaludek těhotné ženy je připevněn senzor v projekci zad plodu (u dvojčat jeden pro každé dítě) a na ruce je dáno tlačítko, které musí stisknout, jakmile ucítí pohyb plodu (kopne, obraty, protažení). To vám pomůže lépe posoudit variabilitu srdeční frekvence.

Na základě výsledků CTG se hodnotí:

• bazální rytmus (průměrná srdeční frekvence za 10 minut měření);
• variabilita (míra odchylek od bazálního rytmu) - počítá se počet a amplituda okamžitých oscilací;
• zrychlení (zrychlení srdeční frekvence o 15 tepů/min. a více trvající déle než 15 sekund);
• zpomalení (zpomalení rytmu) - typy Dip1, 2, 3.

Získané ukazatele jsou převedeny na body podle Fisherových kritérií (obr.).

Příznaky normálního CTG:

• bazální srdeční frekvence 110-150 / min;
• variabilita 5-25 bpm;
• nedostatek zpomalení;
• více než 2 zrychlení za 10 minut.

Pokud jsou výše uvedená kritéria splněna po dobu 20 minut, CTG se dále nezaznamenává.

Taktika vedení těhotenství v závislosti na počtu bodů:

1. 9-12 - uspokojivý stav. Pro plod nehrozí žádné ohrožení.
2. 6-8 - známky hypoxie plodu. Registrace KTG by měla být prováděna denně.
3. 0-5 - výrazný fetální distres, hrozba prenatální smrti. Naléhavá hospitalizace a porod.

V případě pochybných výsledků CTG se navíc provádějí funkční testy k posouzení rezervních schopností oběhového systému plodu a zvýšení spolehlivosti diagnózy.

1. Non-stress test (NST). Sledování změn srdeční frekvence plodu v reakci na jeho vlastní pohyby, a tím hodnocení práce reflexu myokardu a podle toho nervového systému dítěte. Absence odezvy srdeční frekvence je indikací pro oxytoční test.
2. Oxytocinový kontraktilní test. Sledování reakce srdce plodu v reakci na stahy dělohy.
3. Test zvukové stimulace. Pomocí vibroakustického systému lékař probudí spící miminko, čímž potenciálně zvýší jeho aktivitu a informační obsah studie a sníží frekvenci falešně pozitivních výsledků CTG.

Je však třeba poznamenat, že kardiotokografie registruje porušení pouze v době záznamu a bodový systém má spolehlivost asi 75%. K predikci výsledku těhotenství lze tyto údaje použít výhradně v kombinaci s jinými diagnostickými metodami.

Jak nevynechat patologii: běžné známky problémů

Obvykle může auskultace porodnickým stetoskopem a CTG při návštěvě gynekologa včas ukázat srdeční abnormality plodu.

V případě komplikovaného těhotenství od druhého trimestru si žena může vést denní deník pohybů plodu (Pearsonův test). Pomáhá sledovat stav dítěte, aby bylo možné včas vyhledat lékařskou pomoc.

Pokud se za 12 hodin dítě pohne méně než 10krát, měli byste okamžitě vyhledat lékaře.

Klinický případ

Pacientku B., 26 let, jsem viděl asi v 1. těhotenství. Klinické analýzy při registraci byly normální. Screeningy I a II neodhalily žádnou patologii. Podle výsledků UZ ve 32.-33. týdnu byl identifikován jeden plod v cefalické prezentaci, jehož vývoj potvrdil gestační věk, nebyly zjištěny žádné strukturální abnormality. Přírůstky na váze a objemu břicha, výška fundu dělohy odpovídala předepsaným. Během návštěvy po dobu 34-35 týdnů dle výsledků CTG získal pacient 9 bodů. Pro jistotu jsem ji požádal, aby si vedla deník pohybů plodu, a vysvětlila jsem, kdy vyhledat pomoc.

Třetí den měření za 12 hodin pocítila těhotná pouze 7 výbojů a přišla na neplánovanou schůzku. CTG vykazovalo známky fetální hypoxie a úzkosti. Pacientka byla urgentně odeslána do perinatologického centra, kde bylo diagnostikováno zapletení pupečníku s kompresí cév a byl proveden urgentní císařský řez. Narodil se chlapec s váhou 2250 gramů, výškou 46 cm, Apgar skóre 5-7. Po 21 dnech propuštěn domů.

Také relativně levné a snadno použitelné přenosné fetální monitory pomohou ženě nezávisle poslouchat srdeční frekvenci dítěte kdykoli během dne. Můžete požádat lékaře, aby vypsal tepovou frekvenci plodu po týdnech a výsledky porovnal s tabulkovými.

Známky možných odchylek:

• vzácné pohyby plodu;
• nedostatečný přírůstek hmotnosti;
• objem břicha se přestal zvyšovat;
• v podbřišku se objevily tažné bolesti;
• neprocházející děložní tón;
• podezřelý vaginální výtok.