Infekční endokarditida: hlavní příznaky a znaky léčby

Etiopatogeneze onemocnění

Různé formy IE jsou způsobeny různými patogeny a jsou popsány v této klasifikaci:

• Subakutní IE (trvá déle než 2 měsíce) – je způsobena především streptokoky a stafylokoky. Ty jsou na vině ve 25 % případů a jsou zpravidla mnohem agresivnější ve vztahu k endokardu.Často se vyvíjí v důsledku vstupu bakterií do krevního řečiště z infikovaných dásní a gastrointestinálního traktu. Má vymazaný proud a je špatně rozpoznán.
• Akutní IE (trvající méně než 2 měsíce) - obvykle důsledek infekce Staphylococcus aureus, pneumokoky a gonokoky (původce kapavky). Zpravidla postihuje dříve zdravé chlopně a tvoří na nich fibroplastické výrůstky.
• IE protetických chlopní - patogeneze a etiologie jsou spojeny s neúmyslným požitím rezistentních kmenů mikrobů během operace. Plísně jako candida a aspergillus, stejně jako staphylococcus epidermidis, difterie a haemophilus influenzae mohou snahu chirurgů negovat.
• IE pravého srdce - poškozuje trikuspidální chlopeň a chlopně pulmonální tepny při použití nitrožilních léků i při centrální žilní katetrizaci za účelem intenzivní infuzní terapie. Na vině jsou zpravidla oportunní organismy běžně žijící na kůži, dále plísně – kandidóza, stafylokokový IE. Diagnostika endokarditidy u těchto pacientů může být náročná – dvě třetiny nemají v anamnéze kardiovaskulární onemocnění.

Mikroorganismy se tedy mohou dostat do krevního řečiště následujícími způsoby:

• Z úst – Každodenní činnosti, jako je čištění zubů nebo používání zubní nitě, které mohou narušit integritu dásní a způsobit krvácení.
• Kožní infekce a pohlavně přenosné choroby.
• Z trávicího traktu - při toxických infekcích a syndromu dráždivého tračníku, kdy je narušena buněčná a imunitní bariéra, která chrání před mikrobiální invazí.
• Na katétrech - komplikace často vznikají, když je katétr instalován na dlouhou dobu.
• Prostřednictvím jehel používaných k piercingu a tetování (v současné době, s rozvojem kultury modifikace těla a používáním jednorázových nástrojů, je tato cesta infekce téměř nemožná).
• Užívání injekčních drog (intravenózně)

Rizikové faktory predisponující k rozvoji IE:

• Implantované umělé nebo biologické chlopně
• Vrozená srdeční vada
• Marfanův syndrom
• Historie endokarditidy
• HIV infekce a AIDS
• Injekční užívání drog
• Nezávislé nekontrolované užívání antibiotik bez lékařského předpisu, včetně léčby akutních respiračních virových infekcí
• Dlouhodobá hospitalizace

Bakteriální endokarditida se vyvíjí takto:

Mikroorganismy kolonizují endokard a poškozují jej. Místa defektů jsou pokryta fibrinem a krevními buňkami, které se na něj zachytily a tvoří tak trombotické hmoty (vegetace). Kvůli vzhledu těchto útvarů, zjištěných při posmrtném vyšetření, se endokarditida také nazývá bradavičnatá. Tyto výrůstky se mohou rozpadat a spadnout do cévního řečiště, což způsobí trombózu různých lokalizací a také zdroj sekundární infekce. Nádorové metastázy mají podobný mechanismus.

Další rozvoj infekce nezastavený antibiotickou terapií vede k imunitním reakcím, díky nimž dochází v myokardu, sítnici, střevech, ledvinách a játrech k selhání těchto orgánů. Kromě generalizovaných změn dochází i k lokálním, jako je nekróza chlopenního aparátu a papilárních svalů, tvorba aneuryzmat a abscesů a také perikarditida (zánět osrdečníkového vaku).

K letálnímu výsledku dochází v důsledku srdečního selhání vyvinutého na pozadí získaného onemocnění chlopní, embolizace cév životně důležitých orgánů vegetací, disekce a ruptury aneuryzmatu, sepse a selhání ledvin.

Symptomy a klinické projevy

První známky backendokarditidy se často projeví během 7-10 dnů po primární události (extrakce zubu, přijetí na jednotku intenzivní péče, operace). Nástup je akutní a pozvolný. Někdy může IE probíhat s minimální aktivitou, pro pacienta téměř nepostřehnutelně.

Hlavní příznaky patologie:

• Obecné příznaky infekčního procesu: horečka, intermitentní horečka se zimnicí, slabost, noční pocení, ztráta chuti k jídlu, bolesti kloubů a svalů, hubnutí.
• Patologické změny v práci srdce: detekce hluku nebo změny vlastností starých, poruchy rytmu, rozvoj srdečního selhání.
• PE (plicní embolie).
• Chronické selhání ledvin.
• Poškození centrálního nervového systému: akutní bolest hlavy, fokální neurologické příznaky.
• Diseminované infekce: meningitida (zánět výstelky mozku), osteomyelitida (bakteriální poškození kostní tkáně), absces sleziny, pyelonefritida.
• Jiné embolické léze: tvorba septického aneuryzmatu, tvorba abscesu, nekróza sleziny, ledvin, mozku.
• Periferní příznaky: petechie (drobné krvácení) na sliznicích očních víček a úst, hematomy ve formě sytě červených pruhů na bázi nehtových plotének, Jenwayovy skvrny (nerušivé otlaky na dlaních a chodidlech), Oslerovy uzliny ( malé bolestivé zaoblené útvary na rukou a nohou), Rothovy skvrny (krvácení na sítnici s bílou tečkou uprostřed, vedle ploténky (výstupní bod) zrakového nervu.
• Imunitně podmíněná patologie: zánět cévní stěny (vaskulitida), glomerulonefritida (poškození filtračního aparátu ledvin), synovitida (infekce kloubního pouzdra se změnami vlastností a množství intraartikulární tekutiny), splenomegalie (zvětšení ze sleziny).
• Laboratorní ukazatele: anémie, leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), přítomnost revmatoidního faktoru v krvi.
• Echokardiografické vyšetření: přítomnost vegetace. Tyto formace jsou zpravidla detekovány po 2 týdnech od diagnózy a přetrvávají nějakou dobu po zotavení (obvykle 2-3 měsíce).

Diagnostika a diferenciace

V současné době lékařská komunita používá Dukeova diagnostická kritéria, formulovaná v roce 1994, a tento algoritmus dodnes neztratil svůj význam.

Velká kritéria:

• Detekce bakterií během hemokultury s následnou kultivací.
• Známky poškození chlopňového aparátu na ECHO-KG: vizualizace vegetace, absces, neuzavření dříve intaktní chlopně nebo jejího umělého prvku, porušení fyziologického průtoku krve (regurgitace).

Malá kritéria:

• Vysoká teplota (více než 38^Ó).
• Předcházející patologie kardiovaskulárního systému.
• Cévní projevy: arteriální embolie, drobné krvácení do sliznice oka, plicní infarkt.
• Imunologické projevy: Oslerovy uzliny, průkaz revmatoidního faktoru v krvi, glomerulonefritida.
• Mikrobiologické příznaky: pozitivní výsledky hemokultury, markery infekce v těle pacienta (sérologie).

Kultivační studie (bakteriální kultivace) je standardem pro diagnostiku přítomnosti bakteriálního oběhu v krevním řečišti. Materiálem pro analýzu je zpravidla krev pacienta, která se odebírá v několika intervalech během dne, aby byla zajištěna autenticita získaných výsledků. Pro tento účel protokol také používá různá kultivační média a inkubační parametry, protože různé mikroorganismy vyžadují různé podmínky pro růst a reprodukci.

Výjimkou jsou pacienti s implantovanou chlopenní endokarditidou a pravostrannou IE. V 5-10 % případů dává kultivace falešně negativní výsledek. Užívání antibiotik před odběrem krve pro výzkum, porušení metodologie testu jsou také příčinou zkreslení údajů.

Negativní výsledek také naznačuje, že endokarditidu způsobují neinfekční faktory, jako je vaskulitida, nebo mikroorganismy, které nerostou na živných půdách.

Někdy se pro určení zdroje infekce odebírá materiál z intravenózních, centrálních a močových katétrů, hemodialyzačních zkratů a linek pro zavedení chemoterapie, endotracheálních trubic, ale taková studie není nutná.

Před stanovením klinické diagnózy infekční endokarditidy lékař porovná stávající příznaky se známkami jiných onemocnění - tento proces se nazývá diferenciální diagnostika.

Příznaky a známky infekční endokarditidy mají body kontaktu s následujícími patologiemi:

• Akutní lymfoblastická leukémie
• Patologie pojivové tkáně (Marfanův syndrom)
• Myokarditida
• Kawasakiho nemoc
• Zápal plic
• Myxom srdce
• Lymeská borelióza (borelióza přenášená klíšťaty)
• Lupus
• Vaskulitida
• Tromboflebitida
• Polymyalgie
• Revmatická artritida

Léčba, pozorování a rehabilitace pacienta. Vlastnosti managementu patologie u dětí

Hlavními cíli terapie IE je zničení infekčního agens, prevence a léčba komplikací onemocnění. Ten zahrnuje jak srdeční, tak obecné důsledky IE. Některé účinky endokarditidy vyžadují chirurgický zákrok.

Urgentní lékařská péče, která se zaměřuje na stabilizaci stavu pacienta a přípravu na následné léčebné úkony, zahrnuje:

• Náprava srdečního selhání
• Dodávka kyslíku pro kompenzaci hypoxie
• Hemodialýza pro pacienty s renálním selháním

Antibiotická terapie by měla být předepsána pouze po stanovení citlivosti patogenu na antibiotika. Tím je zajištěna účinnost, ekonomická proveditelnost a zabránění vzniku rezistence. Pacient by měl zůstat v nemocnici, dokud se tělesná teplota nestabilizuje.

V současné době na takové onemocnění neexistují žádné speciální diety, ale pokud dojde ke zhoršení průběhu srdečního selhání, je nutné snížit příjem soli na minimum. Fyzická aktivita je omezena pouze stavem pacienta.

Lehké srdeční selhání v důsledku patologie chlopňového aparátu je obvykle zastaveno zvolenou medikamentózní terapií, v určitých případech je však nutná chirurgická léčba.

Indikace k chirurgické léčbě:

• Zachování vegetace na chlopních po průběhu antibiotické terapie
• Akutní chlopenní nedostatečnost
• Perforace nebo prasknutí přirozené chlopně
• Rozvoj blokád převodního systému srdečního
• Abscesování různých lokalizací
• Identifikace patogenů rezistentních vůči existujícím antibiotikům a mikroorganismů schopných zničit srdeční struktury v krátkém čase

Příznaky a léčba bakteriální endokarditidy u dětí jsou podobné jako u dospělých pacientů, avšak dávky antibiotik se volí v závislosti na hmotnosti malého pacienta. V budoucnu, po zotavení, by mělo být dítě podrobeno lékařskému vyšetření na dětské klinice.

Možné komplikace

• Infarkt myokardu
• Perikarditida
• Arytmie
• Získané srdeční onemocnění
• Městnavé srdeční selhání
• Absces kořene aorty
• Artritida
• Myositida
• Glomerulonefritida
• Akutní selhání ledvin
• Cévní mozková příhoda
• Mozkový absces
• Infarkt sleziny
• Střevní nekróza

Závěry

Infekční endokarditida i přes pokroky moderní medicíny byla a zůstává potenciálně život ohrožujícím onemocněním. Včasné instrumentální a diagnostické vyšetření, kompetentní léčba a prevence relapsu jsou klíčovými faktory úspěšného vyléčení a zlepšení prognózy.