Příznaky a léčba aterosklerózy krčních tepen a jiných cév krku

Hlavní cévy krku: umístění a funkce

Osoba má dva hlavní typy hlavních tepen krku - krční tepny a vertebrální (vertebrální) tepny. Oba jsou spárované. Pravá vychází z brachiocefalického kmene, levá - z aortálního oblouku. Dále se na úrovni horního okraje štítné chrupavky dělí na zevní a vnitřní krční tepnu (ECA, resp. ICA).

Společná krční tepna zásobuje krví pokožku hlavy, jazyk, svaly hltanu, vnitřní - orgán vidění, mozkové hemisféry a diencefalon (thalamus a hypotalamus).

Vertebrální tepny odcházejí z podklíčku a otvory v obratlích krční páteře jsou posílány do mozku, kde tvoří tzv. vertebrobazilární bazén, který zásobuje krví míchu a prodlouženou míchu a také mozeček. . ICA a vertebrální tepny jako hlavní zdroje výživy pro mozek se spojují pod názvem „brachiocefalické“ nebo „extrakraniální“.

Hlavním problémem je ateroskleróza vnitřních karotických tepen.

Ateroskleróza karotických tepen

Patologie je chronické cévní onemocnění, při kterém se cholesterol ukládá ve stěně karotických tepen. Postupem času se tvoří plaky, které zužují jejich lumen a narušují hemodynamiku mozku. V mezinárodní klasifikaci nemocí je tato patologie pod kódem I65.2... Riziko ischemické cévní mozkové příhody (odumření části mozku v důsledku zástavy nebo potíží s průtokem krve) se zúžením lumen ICA o více než 50 % se zvyšuje 3krát.

Ateroskleróza ICA je příčinou přibližně 20 % ischemických mozkových příhod.

Ateroskleróza karotických tepen je součástí struktury tzv. cerebrovaskulárního onemocnění, které spolu s infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou zaujímá přední místo mezi příčinami úmrtí. Jeho prevalence je přibližně 6 000 případů na 100 000 obyvatel. Vyskytuje se zejména u starších osob.

Příčiny a mechanismus rozvoje onemocnění

Ateroskleróza karotických tepen se vyvíjí z mnoha důvodů. Uveďme je v pořadí podle důležitosti:

1. Dyslipidémie. Jde o narušení metabolismu lipidů, jmenovitě výskyt vysoké hladiny celkového cholesterolu, lipoproteinů s nízkou hustotou ("špatný cholesterol"), jakož i nízký obsah lipoproteinů s vysokou hustotou ("dobrý cholesterol"). Někdy se vyskytuje dědičná hypercholesterolémie.
2. Vysoký krevní tlak. Neustále zvýšený krevní tlak zvyšuje riziko komplikací jakýchkoli onemocnění srdce a cév.
3. Diabetes. Již dlouho je známo, že dlouhodobá vysoká koncentrace glukózy v krvi několikanásobně urychluje rozvoj aterosklerózy.
4. Obezita. Lidé s nadváhou mají mnohem vyšší hladinu cholesterolu a triglyceridů v krvi než lidé s normální tělesnou hmotností. Svůj index tělesné hmotnosti najdete zde.
5. Sedavý způsob života - nedostatečná fyzická aktivita vede přirozeně k obezitě.
6. Kouření - složky tabákového kouře, včetně nikotinu, přispívají k tvorbě volných radikálů (reaktivní formy kyslíku) v těle, které spouštějí peroxidaci lipidů. Takový cholesterol se ukládá ve stěnách cév.
7. Nesprávná výživa. Nadbytek masa a nedostatek zeleniny, ovoce a ryb vede k metabolickému syndromu, který zvyšuje riziko smrtelných srdečních onemocnění.
8. Stres vede ke zvýšení krevního tlaku a uvolnění hormonů, které zvyšují hladinu glukózy v krvi.
9. Genetická predispozice.
10. Mužské pohlaví. U mužů se ateroskleróza rozvine dříve a rychleji, protože ženské pohlavní hormony (estrogeny) mohou zpomalit proces tvorby plaku.

Samotný mechanismus tvorby aterosklerotického plátu je poměrně komplikovaný a není plně objasněn.

Stojí za zmínku, že každá osoba má usazeniny cholesterolu na velkých cévách, dokonce i u mrtvě narozených dětí, při pitvě jsou zjištěny minimální aterosklerotické změny ve stěnách aorty.

V tomto okamžiku vědci rozlišují tři hlavní fáze aterosklerózy:

1. Tvorba lipidových skvrn a pruhů. Prvním článkem je poškození endotelu (vnitřní výstelky) tepny, což vytváří příznivé podmínky pro průnik částic cholesterolu. Nejvíce se na tom podílí vysoký krevní tlak. Makrofágy absorbují molekuly lipoproteinů a mění se v pěnové buňky.
2. Vzhled vláknitého plaku. Dále se vlivem poškození endotelu a hromadění pěnových buněk uvolňují růstové faktory, což vede ke zvýšenému dělení buněk hladkého svalstva a produkci vláken pojivové tkáně (kolagen a elastin). Vytvoří se stabilní plát se silným a hustým vláknitým obalem a měkkým lipidovým jádrem, zužujícím průsvit cévy.
3. Složitá tvorba plaku. Progrese procesu vede ke zvýšení lipidového jádra, postupnému ztenčování vazivového pouzdra, prasknutí a tvorbě parietálního trombu, který téměř nebo úplně ucpe lumen tepny.

V případě a. carotis interna se parietální trombus odlomí a ucpe menší cévy (střední, přední mozkové tepny), což způsobí ischemickou cévní mozkovou příhodu.

Oblíbená místa plaket

Nejčastěji se aterosklerotické plaky nacházejí na následujících místech:

• v oblasti bifurkace krční tepny, tj. kde je společná krční tepna rozdělena na vnější a vnitřní;
• u ústí ICA - počáteční segment jeho větve z ICA;
• u ústí vertebrálních tepen;
• v sifonu ICA (místo ohybu u jeho vstupu do lebky).

Je to dáno tím, že v těchto místech vlivem nerovnoměrnosti průběhu cévy vzniká turbulentní (vírové) proudění krve, které zvyšuje pravděpodobnost poškození endotelu.

Symptomy a stížnosti pacienta

Klinické příznaky aterosklerózy cév krku se objevují, když je průsvit tepny zúžený o více než 50 % a mozek začíná pociťovat hladovění kyslíkem. Jak ukazuje praxe, existují pacienti s větším stupněm stenózy, kteří nevykazují žádné stížnosti a cítí se zcela zdraví. Dlouhodobý nedostatek krevního zásobení mozku se nazývá chronická ischemie nebo discirkulační encefalopatie... Její příznaky:

• rychlý nástup únavy, snížení fyzické a intelektuální výkonnosti;
• zhoršení paměti a duševní zhoršení;
• ztráta kritického myšlení;
• časté změny nálady;
• poruchy spánku - ospalost během dne, nespavost v noci;
• závratě, bolesti hlavy, tinitus.

Zákeřnost aterosklerózy je v tom, že po dlouhou dobu může být až do rozvoje akutních stavů absolutně asymptomatická. Tyto zahrnují:

• přechodný ischemický záchvat;
• ischemická cévní mozková příhoda (ACVA).

Přechodná ischemická ataka (TIA) - Jedná se o prudké zhoršení krevního oběhu v určité oblasti mozku. Je to stav před mrtvicí. Příznaky:

• závrať;
• nerovnováha, nestabilita chůze;
• přechodná slepota na 1 oko;
• porucha řeči;
• necitlivost, pocit slabosti na jedné straně obličeje, paže, nohy atd.

U ischemické cévní mozkové příhody je pozorován téměř stejný obraz, ale závažnější, s rizikem smrti, může dojít i k úplnému ochrnutí jedné poloviny těla nebo k epileptickému záchvatu.Hlavní rozdíl mezi TIA a cévní mozkovou příhodou je v tom, že její příznaky zcela vymizí po 24 hodinách a v případě cévní mozkové příhody přetrvávají po dlouhou dobu a vyžadují také specializovaná opatření. Pokud není TIA diagnostikována včas a není poskytnuta kvalifikovaná léčba, může se změnit v mrtvici.

Známky aterosklerózy na ultrazvuku, dopplerovské a duplexní

Ultrazvukové vyšetření je rychlý a snadný způsob, jak posoudit stav cév. Jedná se o jednu z prvních instrumentálních diagnostických metod, která je pacientovi předepsána v případě podezření na takovou diagnózu, jako je ateroskleróza karotických tepen.

Existují 2 metody ultrazvukového vyšetření cév:

• dopplerografie;
• duplexní skenování.

Pomocí dopplerovského ultrazvuku můžete vidět pouze rychlost průtoku krve a určit, zda je narušena. Duplexní skenování umožňuje posoudit anatomii cévy, její tortuozitu, tloušťku stěny a plak. Pro diagnostiku aterosklerózy karotických tepen je tento typ studie předepsán, protože je informativnější.

Léčebné metody

Léčba aterosklerózy karotických tepen je složitý úkol. Způsob terapie přímo závisí na stupni cévní stenózy a klinickém obrazu, konkrétně na přítomnosti discirkulační encefalopatie a tranzitorních ischemických ataků a mozkových příhod. Při mírném zúžení ICA a drobných příznacích, nepřítomnosti akutních stavů lze upustit pouze od medikamentózní terapie:

1. Statiny (Atorvastatin, Rosuvastatin) - hlavní typ léků, které zpomalují progresi aterosklerózy. Snižují koncentraci cholesterolu v krvi. Cílová hladina lipoproteinu s nízkou hustotou je nižší než 1,8 mmol/l.
2. Kyselina acetylsalicylová zabraňuje tvorbě krevní sraženiny na aterosklerotickém plátu. Pokud má pacient žaludeční nebo duodenální vřed, je přednostně předepsán klopidogrel.
3. Prostředky na snížení krevního tlaku. Pacient potřebuje udržovat hodnoty TK na určité úrovni (<140/90 mm Hg au diabetes mellitus <130/80 mm Hg). U pacientů s aterosklerózou ze všech farmakologických skupin jsou preferovány ACE inhibitory (Perindopril, Lisinopril), sartany (Losartan, Valsartan) nebo antagonisté vápníku (Amlodipin).
4. Léky na cukrovku. Ke stabilizaci hladiny glukózy v krvi jsou předepsány hypoglykemické látky (Metformin, Glibenklamid) nebo inzulínové injekce.

Jaké chirurgické metody léčby jsou použitelné pro aterosklerózu cév krku? Existují 3 hlavní indikace pro jejich použití:

• stenóza více než 70 % s absolutně asymptomatickým průběhem;
• stenóza více než 60 % s discirkulační encefalopatií;
• stenóza více než 50 %, pokud se vyskytly akutní stavy (TIA nebo ischemická cévní mozková příhoda).

I když se člověk rozhodne pro chirurgickou léčbu aterosklerotického plátu v krční tepně, musí stále užívat výše uvedené léky.

Existují následující metody chirurgické intervence pro aterosklerózu ICA, z nichž každá má své vlastní jemnosti a nuance:

• karotická endarterektomie - klasická a everzní;
• stentování.

Při klasické endarterektomii se výkon provádí v celkové anestezii. Po disekci kůže a podkožní tukové tkáně je karotická tepna izolována v oblasti bifurkace. Poté, aby se zabránilo masivnímu krvácení, je CCA stlačena. Provede se podélná incize ICA, aterosklerotický plát se opatrně oddělí od intimy špachtlí.

Otvor je uzavřen náplastí na safény nebo syntetickým materiálem. Jeho instalace je výhodnější než jednoduché šití, protože má nižší míru restenózy. Tato metoda se používá, když je plak delší než 2 cm.

Everzní endraterektomie se liší v tom, že nezahrnuje podélný řez ICA, ale její úplné oddělení od CCA, postupnou everzi a čištění cholesterolových plaků. Výhodou této metody je menší deformace a snížení rizika arteriální restenózy. Lze jej však použít pouze při malém rozsahu léze (do 1,5-2 cm).

Třetí způsob je endovaskulární stentování. Tato operace se provádí v lokální anestezii. Přes punkci ve femorální tepně se zavede balónkový katétr. Pod kontrolou skiaskopie se dostane do místa zúžení v krční tepně. Balónek se nafoukne, poté se pomocí dalšího katétru umístí kovový stent (drátěný válec), aby se céva udržela dilatovaná. Tato operace je méně traumatická, bezpečnější, nevyžaduje celkovou anestezii. Je však méně účinná než endarterektomie, zvláště při výrazném stupni stenózy (více než 85 %).

Stenózní a nestenosující karotická ateroskleróza: rozdíl v příznacích a léčbě

Ve skutečnosti jde jen o různá stadia jedné nemoci. Nestenotická ateroskleróza je stav, kdy plát zaujímá méně než 50 % lumen tepny. Zpravidla se nijak neprojevuje. Dá se na něj podezřívat podle slabého systolického šelestu v krčních tepnách. V některých případech je nutná medikamentózní terapie (statiny, antihypertenziva atd.). Podrobný popis klinického obrazu a léčby stenózující aterosklerózy je uveden výše.

Aterosklerotické léze jiných cév krku: příznaky, diagnostika a léčba

Ateroskleróza vertebrálních tepen je méně častá a rozvíjí se v pozdějším věku než krkavice. Je však zodpovědná za 20 % ischemických mozkových příhod v okcipitální oblasti mozku.

Klinické příznaky jsou následující:

• problémy se zrakem – dvojité vidění, záblesky, blesky, rozmazané nebo ztráta zorného pole;
• poškození sluchu, tinitus;
• nerovnováha, nestabilita těla při chůzi nebo stání;
• závratě, někdy tak silné, že způsobují nevolnost a zvracení.

Drop ataky jsou velmi charakteristickým znakem onemocnění vertebrálních tepen. Jedná se o náhlé pády bez ztráty vědomí, vznikající při prudkých zatáčkách nebo házení hlavy vzad. Při těžké stenóze se mohou rozvinout akutní stavy popsané výše (TIA a cévní mozková příhoda). Diagnostika se provádí stejnými metodami jako u aterosklerózy karotických tepen - dopplerovský ultrazvuk a duplexní skenování. Někdy se používá CT angiografie.

Medikamentózní terapie zůstává nezměněna a indikace k operaci jsou poněkud odlišné.

Pokud pacient nemá žádné příznaky cévní mozkové příhody, pak se operace ani přes výrazný stupeň stenózy neprovádí.

Za přítomnosti klinických příznaků a stenózy více než 50% se provádí chirurgická intervence. Upřednostňuje se otevřená endarterektomie, protože endovaskulární stentování u těchto pacientů vykazuje velmi nízkou účinnost.