Ateroskleróza cév dolních končetin je chronické onemocnění, které postihuje tepny a arterioly a je také doprovázeno známkami zhoršeného krevního oběhu v nohou. Rozvoj patologie je spojen s komplexní poruchou metabolismu tuků v těle a faktory prostředí. Narušení hladké struktury vnitřní výstelky cévy, usazeniny lipidů a vápenatých solí zužují lumen a snižují přísun kyslíku a živin do svalů. Poškození tepen dolních končetin aterosklerózou je jednou z nejčastějších příčin amputace nohy.
Klinika a hlavní příznaky onemocnění
Výskyt klinických příznaků je spojen se zúžením lumen cévy o více než 75 %. Nejčastěji je patologický proces lokalizován v dolní břišní aortě. (pod vyústěním renálních tepen): 33 % - aorto-iliakální segment, 66 % - femorálně-popliteální.
Výskyt aterosklerotického plátu s tvorbou fibrózy (husté pojivové tkáně) lze považovat za adaptační mechanismus v reakci na trauma a aseptický zánět vnitřní membrány v důsledku silného průtoku krve v hlavních tepnách.
Typické známky postižení dolních končetin
Příznaky onemocnění jsou způsobeny narušeným přívodem krve přes postižené cévy do svalů a nervových vláken.
Nejcharakterističtější příznaky aterosklerózy cév dolních končetin:
- snížená tolerance cvičení (únava při chůzi);
- intermitentní klaudikace je specifický příznak charakterizovaný výskytem intenzivní bolesti (pálení) v noze při fyzické námaze, potřebě zastavit a odpočinout si;
- neuropatie vznikají v důsledku zhoršené výživy nervových vláken a jsou pociťovány husí kůží, necitlivostí, křečemi;
- změna barvy kůže (zblednutí) nohou, místní snížení teploty;
- ztenčení vrstvy podkožní tukové tkáně, svalová atrofie (objem končetin se mezi sebou liší při jednostranném poškození);
- atrofie vlasových folikulů (vlasy na nohou se stávají tenkými, křehkými, časem vypadávají);
- hyperkeratóza kůže nohou, nehtů.
Závažnost symptomů je dána úrovní, délkou a stupněm zúžení (stenózy). Navíc přítomnost doprovodných zhoršujících faktorů (diabetes mellitus, kouření, stáří) zhoršuje prognózu života a zdraví pacienta.
Projevy onemocnění u starších lidí: co je zvláštní?
Diagnóza se častěji objevuje u mužů, protože něžné pohlaví má před menopauzou ochranný účinek estrogenu, který zabraňuje rozvoji aterosklerózy. Navíc je patologie častěji diagnostikována u starších lidí kvůli vyčerpání adaptačních a kompenzačních mechanismů. Charakteristiky aterosklerózy dolních končetin u těchto pacientů jsou:
- pomalá progrese příznaků v důsledku poškození nervových vláken;
- vysoká intenzita bolestivého syndromu (důvodem je, že kolaterální tepny, které zajišťují minimální nezbytný průtok krve v tkáních, již nerostou);
- systémové poruchy: ztráta hmotnosti, vyčerpání, zhoršený duševní stav;
- progresivní svalová atrofie;
- časté vředy, které nereagují na konzervativní léčbu;
- vysoké riziko komplikací (ve 30 % případů): gangréna, septické stavy.
Další chronické patologie dýchacího systému, srdce, ledvin komplikují diagnostiku a výběr účinné léčby.
Amputace dolní končetiny je předepsána ve 45 % případů onemocnění u starších pacientů, což vede k invaliditě a zhoršení kvality jejich života.
Typy a stadia aterosklerózy dolních končetin
Okluze hlavních tepen dolní končetiny aterosklerotickým plátem způsobuje charakteristickou kliniku v závislosti na fázi procesu.
V praxi lékaři používají klasifikaci procesu na základě funkčních schopností pacienta. (podle Fontaine-Pokrovského)uvedeny v tabulce.
| Stupeň porušení | Bolestivý syndrom | Doplňkové znaky |
|---|---|---|
| já | Při značné fyzické námaze (chůze 1 km nebo více) | Slabost, únava |
| II | A. Bolest se rozvíjí na vzdálenost 200-1000 m | Vývoj trofických projevů: úbytek svalové a tukové hmoty, ztluštění nehtů a kůže nohou |
| B. Přerušované klaudikace při chůzi 50-200m | ||
| III | Klidová bolest | Ke snížení bolesti pacienti snižují postiženou končetinu, která získává fialovo-kyanotickou barvu. Progresivní svalová atrofie |
| IV | Fáze destruktivních změn | Vzhled trofických vředů, gangréna |
Poruchy stadia III a IV jsou považovány za „kritickou ischemii“, která vyžaduje naléhavou lékařskou péči, nejčastěji chirurgickou.
Navíc se často používá Severoamerická klasifikace, který zohledňuje výsledky měření kotníkového tlaku.
| Stupeň | Intermitentní klaudikace | Tlak na kotník |
|---|---|---|
| 0 | Asymptomatický průběh | Ukazatele v normálních mezích |
| 1 | Bezvýznamné | Více než 50 mm. rt. Umění. po zatížení |
| 2 | Mírný | Mezilehlé ukazatele mezi 1. a 3. stupněm |
| 3 | Vyjádřený | Méně než 50 mm. v klidu |
| 4 | Klidová bolest | Méně než 40 mm. v klidu |
| 5 | Minimální vředy, lokální gangréna, ischemie nohy | Až 60 mm. v klidu |
| 6 | Gangréna, která stoupá nad metatarzofalangeálními klouby | Jako v 5. stupni |
U 5. a 6. stupně ischemie se angiografie cév zjišťuje rozšíření kolaterál a kompletní uzávěr hlavních tepen nohy.
Jak vypadají nohy s aterosklerotickými lézemi v různých fázích?
Změny vzhledu nohy jsou charakterizovány úrovní poškození, stupněm a trváním procesu.
Typické příznaky poruch v různých stádiích patologie:
- Fáze funkční kompenzace, která se vyvíjí v důsledku celkové reakce těla, zaměřená na zlepšení průtoku krve. Zjišťuje se bledost a chlad kůže, periodicky se vyskytující pocity brnění v prstech.
- Fáze subkompenzace, která se vyznačuje suchou kůží, sníženou elasticitou. Postižená končetina je objemově menší než zdravá. Na chodidlech se tvoří mozol (hyperkeratóza), nehty hrubnou, lámou se a na nohou jsou místa s plešatostí. Foto aterosklerózy dolních končetin 2. stupně:
- Fáze dekompenzace, kdy dochází k výrazné atrofii svalů a podkoží. Kůže se stává tenčí, minimální trauma vede k tvorbě vředů a prasklin. Fotografie s trofickým vředem na vnitřním povrchu levého hlezenního kloubu.
- Fáze dystrofických změn, při které vzniká suchá gangréna nohy. Terminální stadium aterosklerózy, které vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok, aby se zabránilo infekčním a septickým následkům.
Léčba a diagnostika onemocnění: jak vyřešit problém aterosklerózy
Hlavní důvod vývoje patologie není plně pochopen, proto lékaři identifikují řadu predisponujících a provokujících faktorů. Terapie aterosklerózy zahrnuje komplexní účinek na:
- rizikové faktory (obezita, kouření, kompenzace diabetu);
- patogeneze onemocnění (rozšíření lumenu, zlepšení vlastností krve);
- anestézie;
- sekundární prevence komplikací.
Kdo léčí patologii a na koho se obrátit
Pro diagnostiku aterosklerózy, pokud jsou zjištěny známky zhoršeného prokrvení dolních končetin, je nutná konzultace s následujícími odborníky:
- kardiolog;
- kardiovaskulární chirurg pro diferenciální diagnostiku s patologiemi žilního řečiště, endarteritidou, trombangoitidou;
- Rentgenový endovaskulární chirurg a intervenční radiolog - specialisté, kteří provádějí kontrastní metody pro diagnostiku patologie;
- endokrinolog - v přítomnosti souběžného diabetes mellitus.
Léčba aterosklerózy dolních končetin se provádí po stanovení hlavních příčin poruch u každého pacienta, indikací a kontraindikací pro jmenování lékové terapie nebo chirurgických zákroků.
Jaký druh výzkumu musíte předem projít?
Všeobecné klinické vyšetření specialistou znamená:
- Posouzení tepu na tepnách dolní končetiny. Úroveň uzávěru je určena horním místem: pokud není pulsace ve femorální tepně, léze aortoiliakálního segmentu, popliteální - femorální.
- Auskultace – nad postiženou oblastí se zjišťuje systolický šelest.
- Funkční testy Oppel, Panchenka (ztratily diagnostickou hodnotu).
Paraklinické metody výzkumu a změny nutné pro nastavení u aterosklerotických lézí jsou uvedeny v tabulce:
| Metoda | Charakteristické znaky |
|---|---|
| Měření kotník-pažního indexu (poměr krevního tlaku na horních a dolních končetinách, normálně -1) | Snížit na 0,7 a méně, v závislosti na stupni |
| Dopplerovské ultrazvukové vyšetření (USDG) |
|
| Rentgenová kontrastní angiografie |
|
| Chemie krve |
|
Mezi další metody patří stanovení hladiny homocysteinu: čím vyšší je koncentrace homocysteinu, tím vyšší je riziko onemocnění.
Léky na léčbu: jaké léky jsou předepsány pro aterosklerózu dolních končetin
Konzervativní terapie aterosklerózy se provádí v 1. nebo 2. stádiu onemocnění při absenci indikací k chirurgické intervenci. Základní principy léčby a užívané skupiny léků jsou uvedeny v tabulce.
| Akce | Skupina drog | Prostředky a dávky |
|---|---|---|
| Snížení lipidů | Statiny |
|
| Snížení hladiny homocysteinu |
| |
| Zlepšení reologických vlastností krve | Disagreganti |
|
| Periferní vazodilatátory |
| |
| Odstranění vazospasmu | Myotropní spazmolytika |
|
| Analogy prostaglandinu |
|
Předpokladem účinné léčby je kompenzace dalších onemocnění (diabetes mellitus, patologie dýchacího systému, jater a ledvin).
Jak ulevit od bolesti
Mechanismus výskytu potíží je spojen se zhoršeným průtokem krve a rozvojem aseptického zánětu, proto symptomatická léčba aterosklerózy zahrnuje anestezii nesteroidními léky.
Nejčastěji používané léky jsou:
"Nimid" - gel pro místní použití;
- "Diclofenac" (ve formě 1% masti nebo gelu pro topické použití);
- "Dolobene-gel" (účinná látka - heparin) - se používá k prevenci opakované tvorby trombů.
V nemocničním prostředí se bolest zmírňuje lokálními anestetiky nebo parenterálními analogy prostaglandinu.
Moderní chirurgické metody léčby
Účinnost konzervativní léčby byla prokázána pouze v počátečních fázích procesu, proto se k radikálnímu obnovení průtoku krve používá chirurgická intervence. Nejčastěji používané operace jsou uvedeny v tabulce.
| Metoda | Podstata zásahu |
|---|---|
| Balónková angioplastika, stentování | Zlatý standard léčby, který spočívá v zavedení endovaskulárního katétru, dilataci lumen cévy pomocí nafukovacího balónku a umístění kovového rámu. |
| Operace bypassu | Vytvoření „bypassových“ spojení segmentu pod lézí s oblastí normálního průtoku krve |
| Endarterektomie | Odstranění trombu z lumen tepny a oblasti postižené vnitřní výstelky |
| Resekce s protetikou | Izolace segmentu s aterosklerózou, náhrada štěpem (syntetickým nebo z pacientových žil) |
| Sympatektomie | Odstranění nervových ganglií (otevřenou nebo laparoskopickou operací) k odstranění vazospazmu |
U nekrózy nebo gangrény je nutná amputace končetiny v závislosti na úrovni léze: prst, kotník, koleno.
Rekonvalescence a rehabilitace pacienta
Prognózu do života pacienta do značné míry určují preventivní opatření po radikálním zásahu: dispenzární registrace (screening), pravidelná medikace, fyzická aktivita přispívají k časné obnově funkcí dolní končetiny.
Dávkovaná chůze: jaká je doba trvání a intenzita?
Všichni pacienti vyžadují speciální rehabilitační program s pohybovou terapií. Dávkovaná chůze (na běžícím pásu - běžícím pásu) je považována za nejúčinnější metodu.
Základní principy jmenování:
počáteční trvání - 35 minut, postupné zvyšování až na 60 minut;
- zapojit se 2-3krát týdně;
- intenzita se stanovuje individuálně na úrovni zátěže, která způsobuje kulhání během 3-4 minut;
- s postupným zlepšováním kvality chůze - zvyšujte intenzitu na úkor rychlosti, nikoli délky tréninku.
Během pobytu v sanatoriu se doporučuje zahájit výuku pod dohledem lékaře. Pokud pociťujete dušnost nebo bolest na hrudi, navštivte odborníka.
Prevence cévních lézí dolních končetin
Zvláštností průtoku krve v cévách nohou je zvýšený průtok krve hlavními tepnami a ucpaný odtok v důsledku působení gravitace. Výskyt aterosklerózy a dalších vaskulárních patologií přímo souvisí s vlivem faktorů prostředí.
Primární prevence zahrnuje:
- přiměřená fyzická aktivita (v mladém věku - sportování, u starších osob - každodenní chůze);
- korekce tělesné hmotnosti (obezita přispívá ke zvýšení objemu cirkulující krve, zvýšení krevního tlaku, zatížení cév nohou);
- kontrola hladin lipidů u pacientů se zatíženou rodinnou anamnézou;
- racionální výživa, obohacená o vitamíny B, bílkoviny, polynenasycené mastné kyseliny (v rostlinných olejích), fosfolipidy (mořské ryby);
- kompenzace nemocí jiných orgánů a systémů;
- vzdát se špatných návyků: kouření, pití alkoholu.
Závěry
Aterosklerotická léze tepen dolních končetin je běžnou patologií, která postihuje především starší muže. Porušení průtoku krve je jedním z důvodů amputace a invalidity populace. Komplexní diagnostika pomocí moderních metod a diferenciálního přístupu k léčbě předchází rozvoji komplikací.
