Popis, příznaky, klasifikace a léčba nestabilní anginy pectoris

Popis onemocnění

Moji pacienti se při první návštěvě často ptají: "Co je nestabilní angina pectoris: syndrom, samostatné onemocnění nebo stádium exacerbace chronického onemocnění koronárních tepen?" Nejpřesnější definice bude následující: jedná se o akutní ischemii myokardu, která nevede k nekróze, tedy smrti, srdečních buněk.

Náhlý rozvoj příznaků je podobný jako na klinice infarktu, proto je nestabilní angina pectoris v moderní kardiologii zahrnuta do konceptu akutního koronárního syndromu (kód ICD-10 - I20.0). Tato diagnóza je „pracovní“, urgentní a měla by být objasněna v nejbližších hodinách po přijetí pacienta do nemocnice. Poslední slovo zde patří laboratorním vyšetřením: pokud jsou markery nekrózy myokardu zvýšené, jedná se o srdeční infarkt, pokud ne, nestabilní anginu pectoris.

Etiologie

Základem nestabilní anginy pectoris je však, stejně jako jakákoli jiná forma ischemické choroby srdeční, ateroskleróza – ukládání cholesterolu v cévní stěně, což vede k tvorbě plátů. Mohou do něj růst a pronikat, což v konečném důsledku vede k zúžení tepen a v důsledku toho k hypoxii (hladovění buněk kyslíkem). Klinika je zvláště výrazná se zvýšením srdeční frekvence, například při rychlé chůzi, lezení po schodech.

Zranitelný aterosklerotický plát vede k nestabilní angině pectoris: membrána pokrývající její lipidové jádro se vlivem různých faktorů ztenčuje. Tím se spustí řetězec reakcí – zánět, tvorba trombu. Charakteristickým klinickým příznakem je bolest, která je doprovázena nízkou tolerancí zátěže, dušností.

Příznaky nestabilní anginy pectoris

Většina pacientů za mnou přichází s typickým souborem stížností a symptomů.

Tyto zahrnují:

• bolest za hrudní kostí nebo v oblasti srdce (někdy v epigastriu, zádech, krku);
• nepohodlí se vyskytuje při minimální fyzické aktivitě a dokonce i v klidu;
• "Nitroglycerin" (symptomatický) nepomáhá.

Živý příklad z praxe: pokud dříve pacient měl bolesti při výstupu do čtyř pater a byl odstraněn dusičnany (příznak anginy pectoris), s nestabilní formou, symptom se objeví po jednom schodišti, vyžaduje dvě nebo tři dávky " Nitroglycerin“ a ne vždy úplně zmizí.

Jako vyšetření doporučuji svým pacientům provést elektrokardiogram, ultrazvuk srdce, odebrat krev na markery nekrózy myokardu.

Na EKG budou viditelné změny při záchvatu: deprese ST segmentu, negativní T vlna, možná je i arytmie. V interiktálním období může být film normální.

Na ultrazvuku hledáme oblasti narušené kontraktility myokardu, které svědčí pro ischemii.

Klasifikace

V klinické praxi používám (jako většina kardiologů) Braunwaldovu klasifikaci nestabilní anginy pectoris (C. Hamm, E. Braunwald).

To pomáhá:

• posoudit závažnost stavu pacienta;
• identifikovat riziko rozvoje infarktu myokardu a náhlé smrti;
  • určit, na jakém oddělení (jednotka intenzivní péče, kardiologie) pacienta hospitalizovat a jak provést jeho léčbu.

Klasifikace používá 2 parametry: čas vzniku bolesti a stav.

Podle data:

• třída I - zahrnuje nově vzniklou a progresivní anginu pectoris. Syndrom bolesti se u takového pacienta rozvinul poprvé v životě nebo se změnila charakteristika dříve existujících záchvatů. Příznaky se objevily 1-2 měsíce před zahájením léčby.
• třída II - anginózní záchvaty se objevily před 4 týdny, ale za poslední 2 dny se zdravotní stav nezhoršil.
• III třída - Jedná se o akutní bolest na hrudi, kterou pacient zaznamenává v posledních 1-2 dnech, ale ne dříve.

V závislosti na podmínkách se také rozlišují 3 třídy:

• A - sekundární nestabilní angina pectoris. Tato forma se vyskytuje pod vlivem vnějších faktorů, které přímo nesouvisejí se srdcem: anémie, tyreotoxikóza, horečka, hypertenze, infekce atd. Například před týdnem se u jednoho z mých pacientů vyvinul bolestivý syndrom bez viditelného poškození koronárních cév , ale obecně na krevním testu jsem zjistil, že má pokles počtu erytrocytů a hladiny hemoglobinu. Týden před detekcí nestabilní anginy pectoris došlo k epizodě gastrointestinálního krvácení.
• PROTI - primární nestabilní angina pectoris. Důvodem této formy je ztenčení výstelky aterosklerotického plátu, jeho zranitelnost; lékaři tuto možnost nazývají „pravá angína“ (nedochází k působení vnějších (nekardiálních) faktorů).
• S - postinfarktová angina pectoris. Nejnepříznivější varianta onemocnění se vyvíjí v prvních 2 týdnech po infarktu. Tito pacienti mají velmi vysoké riziko náhlé smrti.

Riziko náhlé smrti a dalších fatálních komplikací u třídy anginy pectoris se zvyšuje: od minimálního u IA (možná ambulantní léčba) po maximální u IIIC (jednotka intenzivní péče).

Vzhledem k tomu, že nestabilní angina pectoris je považována za jednu z variant akutního koronárního syndromu bez elevace ST, doporučuji k posouzení prognózy a rizika kardiovaskulárního úmrtí použít škálu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Rozhodující roli při volbě léčebné taktiky (intervenční intervence nebo léková varianta) by měla hrát gradace závažnosti stavu v bodech, nikoli klinický obraz onemocnění: vysoké skóre je důvodem pro urgentní koronární angiografie.

První vznikající forma

Mezi třídami nestabilní anginy pectoris považuji za důležité vyčlenit tu první, která vznikla. Již z názvu je zřejmé, že se rozvíjí u člověka, který s tímto problémem dříve nebyl obeznámen.

V mé praxi se vyskytly případy, kdy pacienti považovali bolest za projev problémů s páteří, byli léčeni osteopatem nebo vše sváděli na pálení žáhy. Infarkt myokardu se bohužel stal častým důsledkem takových „trápení“. Tomu se ale dalo předejít. Jak?

Jaký je algoritmus pro poskytování pomoci před příjezdem lékařského týmu?

Položte pacienta, zajistěte odpočinek, přístup vzduchu, podejte tabletu kyseliny acetylsalicylové ke žvýkání, pokud existuje, rozpusťte "Nitroglycerin" umístěním pod jazyk.

Co má záchranka dělat po příjezdu na zavolání (přednemocniční stadium)?

• Anestetizujte pacienta narkotickými analgetiky.
• Zaveďte antikoagulant ("Heparin").
• Podejte nasycovací dávku druhého protidestičkového přípravku (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Zahajte infuzi "Nitroglycerinu" s ohledem na hladinu krevního tlaku.
• Podávejte betablokátory intravenózně.
• V případě potřeby (nízká koncentrace krevních plynů) zahajte inhalaci kyslíku.

Jaký je rozdíl mezi nestabilním a stabilním

U stejného pacienta se může střídat stabilní a nestabilní angina pectoris. Diferenciální diagnóza (rozdíl) mezi nimi spočívá v povaze a trvání bolesti, provokujícím faktoru a reakci na "Nitroglycerin".

U pacientů se stabilní anginou pectoris ("angina" je latinský název onemocnění) se záchvaty objevují při provádění stejné fyzické práce a zastaví se po užití "Nitroglycerinu" nebo ukončení zátěže. Pacienti si na to zvyknou: vědí, jaké akce mohou vyvolat záchvat, a předem berou lék.

Při nestabilní angíně, epizody bolesti:

• vyskytují se častěji;
• vydržet déle;
• vyprovokované minimální námahou nebo vyvinuté během odpočinku;
• nepřestávejte vždy po užití nitroglycerinu.

Tyto příznaky by měly u pacienta vyvolat úzkost, protože ukazují na nestabilitu plaku a hrozbu infarktu.

Léčba

Léčba nestabilní anginy pectoris zahrnuje 2 úkoly:

• zlepšit prognózu pacienta a snížit riziko kardiovaskulárních komplikací;
• odstranit příznaky onemocnění.

Aktivně bojuji proti „přejmenování“ léků, proto ve své praxi používám pouze ty, které prodlužují život pacienta a zlepšují jeho kvalitu.

Pro zlepšení prognózy se používají léky, které mají ve velkých klinických studiích ověřenou účinnost a bezpečnost.

Tyto zahrnují:

• protidestičková činidla;
• statiny;
• beta-blokátory;
• ACE inhibitory.

Protidestičkové látky jsou povinnou skupinou léků a používají se k prevenci ucpání krevních cév. Standardem péče o nestabilní anginu pectoris je duální protidestičková léčba (DAPT) až do 12 měsíců od rozvoje onemocnění. Délka přijetí závisí na tom, zda došlo k zásahu na koronárních tepnách. Na ruském farmaceutickém trhu jsou k dispozici následující léky pro DATT: kyselina acetylsalicylová, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Při předepisování kombinace bude jednou ze složek nutně "Aspirin" a výběr druhé závisí na klinické situaci.

Profylaktické podávání inhibitorů protonové pumpy (Pantoprazol, Esomeprazole) k ochraně žaludku u pacientů užívajících dvě protidestičková léčiva není indikováno. Výjimkou je situace, kdy osoba měla epizodu krvácení nebo peptického vředu.

Jsou potřeba statiny?

Statiny jsou nejdiskutovanější skupinou léků na internetu. Mnozí tvrdí, že jsou škodlivé, ale neexistují žádné důkazy o této skutečnosti. Skutečně existují situace, kdy předepisování látek snižujících hladinu cholesterolu není oprávněné. Pokud se však lékař potýká s ischemickou chorobou srdeční (zejména s nestabilní anginou pectoris), je povinen předepsat statin, protože lék je zahrnut v národních léčebných doporučeních a mezinárodních protokolech.

Účinek léku je nejen snížit hladinu cholesterolu v krvi, ale také stabilizovat plak. Kromě toho mají statiny protizánětlivé účinky. To je velmi důležité vzhledem ke skutečnosti, že endoteliální dysfunkce a systémový zánět jsou základem aterosklerózy. Bylo prokázáno, že dlouhodobé podávání vysokých dávek léku může vést k regresi plaku. Doporučené použití jsou: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Betablokátory mají antiischemický účinek, snižují srdeční frekvenci, prodlužují diastolu. Jejich včasná preskripce u nestabilní anginy pectoris výrazně zlepšuje prognózu života pacientů. V praxi často používám "Metoprolol sukcinát", "Bisoprolol", "Carvedilol".

ACE inhibitory jsou předepisovány pacientům s arteriální hypertenzí, chronickým srdečním selháním nebo v případě infarktu myokardu. Pozitivním výsledkem jejich působení je prevence hypertrofie levé komory. S ischemickou chorobou srdeční prokázaly svou účinnost "Perindopril" a "Ramipril".

Pokud mluvíme o lécích na zmírnění symptomů, pak v případě nestabilní anginy pectoris budou prostředkem volby dusičnany. V nemocnici se podávají nitrožilně, dávku pacient bere pomalu, s ohledem na výši krevního tlaku.

Kromě medikamentózní léčby jsou široce využívány intrakoronární intervence – stentování. Po odhalení hemodynamicky významné stenózy (zúžení tepny o více než 70 %) koronarografií je možné provést zavedení stentu v rámci jednoho výkonu. V upravené sekci je umístěna kovová konstrukce, kterou je dutá trubka celulární struktury. Takovýto perkutánní zásah chrání před těžkou kardiovaskulární katastrofou – infarktem.

Předpověď: existuje šance na zotavení

Odpověď na tuto otázku zní zklamáním: nelze dosáhnout absolutního zotavení. Ale nepropadejte panice. V 21. století mají téměř všechna onemocnění chronický průběh: hypertenze, diabetes mellitus, obstrukční plicní nemoc a tak dále. Příčinou těchto patologií nejsou bakterie, se kterými se lékaři úspěšně naučili bojovat, ale způsob života a ekologická situace.

Základem ischemické choroby srdeční je ateroskleróza, která se začíná rozvíjet narozením člověka. Nestabilní angina pectoris je akutním projevem tohoto procesu. Odstraněním symptomatologie stentováním neodstraníme základní příčinu. Aby se zabránilo novým exacerbacím, je nutné neustále užívat léky, které zabraňují progresi patologií.

Všichni pacienti chtějí omezit své léky na minimum a někteří léčbu ukončí poté, co se budou cítit lépe. Propuštění z nemocnice v jejich chápání znamená osvobození od drog, protože už není žádná bolest. Bohužel, takové rozhodnutí se často obrátí proti nim s hroznými následky – nemocničním lůžkem a život ohrožujícími komplikacemi.

Na závěr bych chtěl dodat, že kardiovaskulární choroby nelze vždy porazit, ale je docela možné jim předcházet. Kontrola hmotnosti, odvykání kouření, pravidelná fyzická aktivita a normální hladina cholesterolu a glukózy vám pomůže bojovat o vaše zdraví.

Edukace pacientů je důležitou součástí mé práce. Každý dělá svou věc a moje je pomáhat lidem zbavit se srdečních problémů.Protože to lze provést pouze v raných fázích vývoje patologie nebo ve fázi vytváření predispozice k ní, věnuji velkou pozornost otázkám výživy, životního stylu a screeningu. Jen tak – společně – můžeme výrazně zlepšit zdraví národa.