Normálně mandle nezasahují do dýchání, nejsou bolestivé - patologické změny na jejich straně však mohou vést k četným stížnostem.
Proč jsou mandle dítěte zvětšené?
Hypertrofie mandlí, to znamená zvýšení velikosti, se vyskytuje v souvislosti s infekčními a zánětlivými onemocněními, nepříznivými podmínkami prostředí; existuje mnoho důvodů a předpokladů pro rozvoj tohoto patologického stavu.
Příčiny
Několik lymfoidních útvarů v orofaryngu se nazývá mandle; mezi nimi jsou párové (palatinové nebo mandle, stejně jako tubální) nepárové (hltanové, lingvální). Hypertrofovat může kdokoli, největší význam má však zvětšení hltanové mandle a žláz v dětství. Je nutné rozlišovat mezi hypertrofií a zánětem – pokud jsou při vyšetření patrné zduření uzlin, zarudnutí sliznice mandlí a zadní stěny hltanu, mluvíme nejspíše o virové nebo bakteriální infekci a přítomnosti infekčně-zánětlivý proces u pacienta.
Zvětšené mandle u dítěte jsou pozorovány, pokud dojde k hypertrofii:
- faryngální mandle (adenoidní výrůstky);
- patrové mandle.
Mnohem méně častá je hypertrofie lingvální mandle, při které dochází k jemným funkčním poruchám, vyjádřeným ve formě nepohodlí při polykání.
Hypertrofie krčních mandlí je na rozdíl od zánětu kompenzační proces. Jednak je způsobena imunodeficiencí, jednak neustálou expozicí virovým a bakteriálním antigenům – v takových stavech se spouští kompenzační reakce, jejichž hlavním účelem je zvýšení funkčních schopností tvorby lymfoidů. Předpoklady pro hypertrofii krčních mandlí se vytvářejí již během těhotenství, stejně jako v intrapartálním období (od začátku porodu až do narození dítěte). Tyto zahrnují:
- Chronická hypoxie plodu.
- Stres při porodu, akutní hypoxie plodu.
Nepříznivý průběh těhotenství (gestóza, arteriální hypertenze) způsobuje rozvoj stavu chronické hypoxie (kyslíkového hladovění) u plodu, to ovlivňuje tvorbu imunitního systému. Snižuje se funkční životaschopnost brzlíku, centrálního orgánu imunitního systému, což vede ke kompenzační hypertrofii periferní lymfoidní tkáně – patří k ní i mandle.
Pokud se při narození vyskytly abnormality práce, známky akutní hypoxie plodu, bylo zaznamenáno dlouhé bezvodé období, existuje také obrovské riziko - existují abnormality nadledvin, existují podněty pro zvýšení lymfoidních formací v orofaryngu.
Mezi hlavní důvody proliferace lymfoidní tkáně patří:
- Akutní infekční onemocnění.
- Ohniska chronického zánětu v nosohltanu a orofaryngu.
Přispívajícími faktory jsou v tomto případě absence nebo předčasné ukončení přirozené výživy, podváha, anémie, poruchy nervového systému, predispozice k alergickým reakcím.
Hlavními příčinami hypertrofie mandlí jsou tedy imunodeficience, častá infekční onemocnění a sklon k alergiím.
Nosní mandle
Zvětšení hltanové mandle, ke kterému dochází mezi 3. a 5. rokem, je považováno v podstatě za fyziologický proces. Aktivní vývoj této lymfoidní formace začíná již v prvním roce života a trvá až 8-10 let, poté jsou pozorovány opačné změny - involuce (snížení velikosti) amygdaly. Příčinou nadměrného zvětšení je:
- Častý SARS.
- Infekční adenoiditida.
- Alergická adenoiditida.
Když je velikost adenoidů (adenoidních vegetací, resp. rozšíření) malá, dítě je může „přerůst“ – a bez ohrožení svého zdraví čekat na obligátní věkem podmíněnou involuci. Pokud se však adenoidy začnou progresivně zvětšovat v raném věku, narušují dýchání nosem, stávají se provokatéry pro rozvoj zánětu středního ucha a dalších onemocnění. Právě v tomto případě hraje roli imunodeficience, jejíž základy byly položeny již před narozením dítěte - pacient je náchylný k infekcím, náchylný k alergiím a jeho adenoidy mohou bobtnat i při kontaktu s domácím prachem.
Příznaky zahrnují:
- Dýchání ústy, chrápání a/nebo funění během spánku.
- Nosní řeč, opakující se nebo přetrvávající výtok z nosu.
- Bolesti hlavy, závratě, slabost, roztržitost.
- Záchvaty kašle, kašel, dušení.
- Noční pomočování.
- Neklidný spánek, probouzení s pocitem paniky.
Obličej dítěte je protáhlý, přes pootevřená ústa jsou vidět zuby horní čelisti náhodně vyčnívající dopředu. Horní ret je zkrácen, sluch je snížen. Časté jsou ARVI, které se často vyskytují s rozvojem zánětu středního ucha.
Hypertrofie hltanové mandle může vést k nevratným změnám.
Proč jsou velké adenoidy nebezpečné? Bez nadsázky lze říci, že ovlivňují celé tělo, protože jedním z hlavních důsledků hypertrofie je porušení nosního dýchání. Kromě toho, že tento stav je sám o sobě extrémně bolestivý, přispívá také k vysychání sliznice orofaryngu neustálým dýcháním ústy, narušuje normální vývoj obličejového skeletu: dolní čelist dítěte klesá, prodlužuje se a zužuje, tvrdé patro se stává vysokým a úzkým, mění skus - vytváří se "adenoidní obličej".
Je také pozorována řada patologických změn:
- porucha řeči;
- porušení tvaru hrudníku;
- rozvoj rýmy, sinusitidy, zánětu středního ucha;
rozvoj převodní ztráty sluchu.
rozvoj převodní ztráty sluchu.Nedostatek volného, přiměřeného nazálního dýchání vede k nedostatečné ventilaci plic – ne tak významné, aby byla nutná naléhavá pomoc, ale vede k mírné hypoxii. To se projevuje poruchou koncentrace pozornosti, paměti. Pro dítě je obtížné asimilovat látku, schopnost učit se je ve srovnání s výsledky vrstevníků snížena. Malé děti, které jsou kojeny, mají potíže s sáním mléka - to se stává příčinou podvýživy a hubnutí a zaostává ve fyzickém vývoji.
Palatinové mandle
Hypertrofie krčních mandlí u dětí je pozorována ve věku 3 až 10 let a lze ji považovat za fyziologickou (projev kompenzačně-adaptivního procesu), zastavuje se s dokončením tvorby imunity. Může však být mírný a nezpůsobovat pacientovi významné nepříjemnosti. Stejně jako v případě hypertrofie hltanové mandle je nárůst žláz u dětí mladších 10 let považován za věkový znak a je považován za patologii pouze s rozvojem charakteristických poruch. Výrazný nárůst je vyvolán:
- Akutní infekce.
- Imunodeficience.
- Nedostatek vitamínů, živin.
- Nepříznivé životní a sociální podmínky.
Hlavní klinické projevy jsou:
- potíže s dýcháním;
- potíže s polykáním;
- poruchy řeči;
- chrápání během spánku;
- noční záchvaty kašle.
Zvětšené žlázy znesnadňují dýchání ústy.
Pokud má dítě velmi velké mandle, může dojít k dočasné zástavě dechu během spánku, doprovázené chrápáním, častým probouzením (i v bezvědomí), neustálou ospalostí, únavou. Děti se v panice budí z pocitu dušení, rozvíjejí se u nich poruchy nervového systému, jejichž primární příčinou je právě hypertrofie.
Palatinové mandle mohou bobtnat, když je připojen infekčně-zánětlivý proces (tonzilitida), ale mimo zánět mají hladký povrch bez plaku nebo vyrážky. Hypertrofie žláz se často vyskytuje v kombinaci s adenoidy - v tomto případě častá rýma, ztráta sluchu a další poruchy charakteristické pro nadměrné zvětšení hltanové mandle.
Diferenciální diagnostika
Hypertrofie, jak již bylo zmíněno dříve, není součástí zánětlivého procesu, i když může sloužit jako jeden ze spouštěcích faktorů. Neobjevuje se akutně a hromadí se po dlouhou dobu. Taková hypertrofie se nazývá jednoduchá, klasická, někdy kombinovaná se zánětem. Vyznačuje se následujícími příznaky:
- jednotné zvýšení velikosti;
- měkkost a hladkost tkáně lymfoidních formací;
- nedostatek výrazného zarudnutí, květ.
Při vyšetření adenoidy vypadají jako nádorovitá hmota se širokou základnou; často se vyznačují spíše měkkou, až sypkou konzistencí. Ke ztluštění lymfoidní tkáně dochází pouze při prodloužené existenci adenoidů a neustálém opakování zánětlivých procesů. Mimo zánět jsou adenoidy světle růžové barvy.
Hypertrofované patrové mandle jsou volné, měkké, jejich barva je obvykle poněkud bledší než barva sliznice hltanu. Pro jednoduchou hypertrofii nejsou charakteristické časté epizody tonzilitidy (tonzilitida).
Zvětšení mandlí u dětí však lze pozorovat také při:
- Akutní nebo chronická tonzilitida, adenoiditida.
- Studený absces mandlí.
- Lymfogranulomatóza, leukémie.
Při infekčně-zánětlivém procesu dochází ke zvýšení velikosti v důsledku zánětlivého edému. Pokud jsou žlázy u dítěte zvětšené, ale nebyly hypertrofované před nástupem tonzilitidy, nejsou žádné poruchy dýchání, kašel a další charakteristické příznaky a změna velikosti je nevýznamná a normalizuje se po zastavení zánětu. Prudká obstrukce dýchání nosem je možná při akutní adenoiditidě - zánětu hltanové mandle, která je již zvětšená v důsledku zvětšení adenoidů.
Absces studené mandle se vyskytuje velmi vzácně, vyznačuje se absencí projevů zánětlivé reakce – mandle neotéká, nečervená a nebolí, pacient nemá horečku. Současně se však hromadí hnis, což se stává důvodem změny velikosti.
Při studeném abscesu se mandle zvyšuje asymetricky, pouze na jedné straně.
Takové zvýšení nelze považovat za hypertrofii; bývá nerovnoměrná, kombinovaná s kolísáním (pružnost ohniska na palpaci), pokud je hodně hnisu. Počet příznaků závisí na velikosti abscesu.
Mandle se mohou zvětšit i při lymfogranulomatóze a leukémii (zhoubná onemocnění lymfatické tkáně a krvetvorného systému). Zároveň je hypertrofie nerovnoměrná a často asymetrická (různé stupně zvětšení v různých mandlích). Tkáň žláz a jiných lymfoidních útvarů orofaryngu je často ztluštělá a může se objevit.
Přítomnost hypertrofie mandlí by měl potvrdit specialista, přičemž důležité je nejen objektivní vyšetření, ale i příznaky a anamnéza (recidivující angíny, časté ARVI apod.). Významné zvýšení faryngální mandle vyžaduje povinnou léčbu - tato otázka by měla být projednána s lékařem.
