Nosní dutina

Lidský nos má složitou strukturu, jeho základní prvky se nacházejí jak na povrchu obličeje, tak v jeho vnitřní části. Nosní dutina je počáteční úsek dýchací soustavy a nachází se v ní i čichový orgán. Anatomie orgánu předpokládá neustálou interakci s vnějším prostředím prostřednictvím transportu proudů vzduchu, proto je také prvkem obrany organismu proti cizorodým částicím a patogenní mikroflóře.

Struktura nosní komory

Nosní dutina (cavum nasi nebo cavitas nasi) je prostor uprostřed horní části obličejové lebky, který se nachází mezi hruškovitými otvory a choany v sagitálním směru.

Může být podmíněně rozdělen do tří segmentů:

• vestibul (umístěný uvnitř křídel nosu);
• dýchací oblast (pokrývá prostor od spodu po střední nosní lasturu);
• čichová oblast (nachází se v horním zadním sektoru).

Prostor začíná vestibulem, který je pokryt plochým epitelem a je to kůže vsunutá dovnitř, pokrývající smyslový orgán, zachovává si všechny jeho funkce a má šířku 3-4 mm. V předvečer jsou mazové žlázy a štětinové vlasové folikuly, dochází k jejich intenzivnímu růstu. Na jedné straně se díky chloupkům zachycují velké částice, které přicházejí se vzduchem, na druhé se vytvářejí předpoklady pro rozvoj sykózy a vředů. Zbytek je pokryt sliznicemi.

Přepážka (septum nasi) rozděluje nosní dutinu na dvě nestejné části, protože relativně zřídka je dělicí deska umístěna přesně ve středu, častěji je odmítnuta v jednom nebo druhém směru (podle různých zdrojů u 95% populace ).

Díky přítomnosti přepážky je proud vzduchu rozdělen na stejné proudy.

To přispívá k jeho lineárnímu pohybu a vytvoření nezbytných podmínek pro to, aby orgán mohl plnit své hlavní úkoly (čištění, zvlhčování a prohřívání).

V anatomii septa se rozlišují tři oblasti:

• Membranózní. Malý a nejpohyblivější, nachází se mezi spodním okrajem chrupavčité ploténky a okrajem nosních dírek.
• Chrupavčité. Největší velikostí má tvar nepravidelné obdélníkové desky. Zadní horní okraj spojuje úhel mezi vomerem a etmoidální destičkou, horní přední a boční okraje - k nosní a patrové kosti, v tomto pořadí.
• Kost. Tvoří ji řada sousedních kostí (čelní, etmoidní, vomerová, sfenoidální, hřebeny horní čelisti).

Novorozenci mají membránovou přepážku, která ztvrdne a plně se vytvoří přibližně do 10 let věku.

Nosní dutina, přesněji každá její polovina, je ohraničena pěti stěnami:

• Horní (klenba). Tvoří ji vnitřní povrch kůstek nosních, čelní, etmoidní (s 25-30 otvory pro tepny, žíly a vlákna čichových nervů) a sfenoidální kosti.
• Dolní. Jedná se o kostěné patro, které zahrnuje maxilární výběžek a vodorovnou desku patrové kosti, při neúplné nebo nesprávné fúzi se objevují defekty (rozštěp rtu, rozštěp patra). Odděluje nosní dutinu od dutiny ústní.
• Postranní. Má nejsložitější anatomii, jde o objemový systém řady kostí (nosní, horní čelistní, slzná, etmoidální, patrová a klínovitá), které jsou navzájem spojeny v různých konfiguracích.
• Mediální. Jedná se o nosní přepážku, která rozděluje společnou komoru na dvě části.
• Zadní. Je přítomen pouze v malé oblasti nad choansem, je reprezentován sfenoidální kostí s párovým otvorem.

Nehybnost stěn prostoru zajišťuje plnou cirkulaci vzduchu v něm, jeho svalová složka je špatně vyvinutá.

Nosní dutina je propojena kanálky se všemi přilehlými vzduchovými kostmi obsahujícími vedlejší nosní dutiny (klínovité, maxilární, frontální a etmoidní labyrinty).

Na boční stěně jsou nosní lastury, které vypadají jako vodorovné desky umístěné nad sebou. Horní a střední jsou tvořeny etmoidní kostí a spodní je nezávislá osteostruktura. Tyto skořápky tvoří odpovídající spárované průchody pod nimi:

• Dolní. Nachází se mezi spodním dřezem a dnem komory. V její klenbě, přibližně 1 cm od konce skořepiny, je otvor nasolakrimálního vývodu, který vzniká při narození dítěte. Pokud je otevření kanálu zpožděno, je možný rozvoj cystické expanze kanálu a zúžení průchodů. Přes lumen vývodu proudí tekutina z dutin oční orbity. Tato anatomie vede ke zvýšené separaci hlenu při pláči a naopak slzení s rýmou. Nejvhodnější je propíchnout maxilární sinus přes tenkou část stěny iktu.
• Průměrný. Nachází se mezi spodní a střední skořápkou, probíhá paralelně se spodní, ale mnohem širší a delší než ona. Obzvláště složitá je zde anatomie boční stěny a skládá se nejen z kosti, ale také z „fontanel“ (fontanely) – jakési zdvojení sliznice. Je zde i půlměsíčková (semilunární) mezera, zde přes čelistní štěrbinu ústí maxilární sinus. Ve svém zadním úseku tvoří semilunární štěrbina trychtýřovitou expanzi, kterou se spojuje s otvory mřížkových předních buněk a čelního sinu. Právě touto cestou prochází zánětlivý proces s nachlazením do čelního sinusu a vzniká čelní sinusitida.
• Horní. Nejkratší a nejužší, který se nachází pouze v zadních částech komory, má směr dozadu a dolů. Ve svém předním segmentu má vývod sfénoidního sinu a v zadním segmentu zasahuje až do patra.

Prostor mezi nosní přepážkou a skořepinami se nazývá „společný nosní průchod“. Pod schránkou jeho přední části (asi 2 cm za nosními dírkami) vystupuje incizální kanálek ​​obsahující nerv a krevní cévy.

U dětí jsou všechny průchody poměrně úzké, spodní skořepina je snížena téměř na dno komory. Z tohoto důvodu téměř jakýkoli katarální zánět a otok sliznice vedou ke zúžení kanálu, což vytváří problémy s kojením, které není možné bez dýchání nosem. Také menší děti mají krátkou a širokou Eustachovu trubici, takže při kýchání nebo nesprávném smrkání se infikovaný hlen snadno vyvrhne do středního ucha a vznikne akutní zánět středního ucha.

Krevní zásobení se provádí prostřednictvím větví vnější krkavice (dolní zadní oblast) a vnitřní krční tepny (horní přední oblast). Odtok krve je produkován doprovodným venózním plexem spojeným s očními a předními obličejovými žilami. Specifičnost průtoku krve často vede k intrakraniálním a orbitálním rinogenním komplikacím. Před nosní přepážkou je malá část povrchové kapilární sítě nazývaná Kisselbachova zóna nebo krvácející zóna.

Lymfatické cévy tvoří dvě sítě – hlubokou a povrchovou. Oba se zaměřují na hluboké krční a submandibulární lymfatické uzliny.

Inervace se dělí na následující typy:

• sekreční - přes vlákna parasympatického a sympatického nervového systému;
• čichový - přes čichový epitel, čichový bulbus a centrální analyzátor;
• senzitivní - přes trojklanný nerv (první a druhá větev).

Vlastnosti struktury sliznic

Téměř všechny stěny prostoru, kromě předsíně, jsou vystlány sliznicí, v průměru na 1 centimetr čtvereční pokožky připadá asi 150 žláz. Celý prostor lze rozdělit do dvou sektorů:

• Respirační (spodní polovina prostoru). Pokrytý cylindrickým víceřadým řasinkovým epitelem s četnými vláknitými řasinkami, které blikají, tzn. rychle se nakloňte na jednu stranu a pomalu se narovnejte. Hlen spolu s navázaným prachem a škodlivými částicemi je tedy vylučován předsíní a choanami. Membrána je zde silnější, protože v subepiteliální vrstvě je mnoho alveolárních tubulárních žláz, které vylučují slizniční nebo serózní sekrety. Pokrytí dýchacího povrchu je bohaté na kavernózní plexy (kavernózní tělesa) se svalovými stěnami, které umožňují kavernám se stahovat a lépe ohřívat procházející proud vzduchu.

• Čichové (horní skořápky a polovina středních skořápek). Jeho stěny jsou pokryty pseudo-stratifikovaným epitelem, který obsahuje bipolární neurosenzorické buňky, které vnímají pachy. Jejich přední strana probublává ven, kde interaguje s molekulami pachových látek, a zadní strana přechází do nervových vláken, která se proplétají do nervů a přenášejí signál do mozku, který rozpoznává vůně. Kromě specifické čichové vrstvy epitelu existují válcovité buňky, avšak bez řasinek. Žlázy v této oblasti vylučují tekutý sekret pro hydrataci.

Obecně platí, že lamina sliznice je přes některé rozdíly tenká a obsahuje kromě slizničních a serózních žláz i četná elastická vlákna.

V submukóze jsou lymfoidní tkáně, žlázy, cévní a nervové pleteně a také žírné buňky.

Funkce nosní dutiny

Nosní komora je díky své poloze a anatomii uzpůsobena k provádění velkého množství nejdůležitějších funkcí lidského těla:

• Respirační. Vdechovaný vzduch putuje obloukovitě do nosohltanu a zpět, přičemž se zvlhčuje, ohřívá a čistí. Tenkostěnné žíly a velké množství malých cév zvyšují teplotu vzduchu. Ke zvlhčování dochází v důsledku intenzivního uvolňování vlhkosti sekrečními buňkami. Také vzduch, který je vdechován nosem a vyvíjí tlak na stěny komory, stimuluje respirační reflex, což vede k rozšíření hrudníku více než při orálním dýchání.
• Ochranný. Hlen vylučovaný pohárkovými buňkami a alveolárními žlázami obsahuje lysozym a mucin, proto má baktericidní vlastnosti. Má schopnost zachycovat a vázat suspendované částice v příchozím proudu vzduchu, viry a patogenní bakterie, které jsou následně vylučovány pomocí řasinek řasinkového epitelu přes choanae do nosohltanu. Ochrana před hrubými suspendovanými částicemi nebo jinými vzduchem přenášenými dráždivými látkami je zajištěna prostřednictvím kýchacího mechanismu. Jedná se o prudký reflexní výdech nosními dírkami v důsledku podráždění zakončení trojklaného nervu. Tělo je také chráněno před škodlivými nečistotami pomocí zvýšené sekrece slzné žlázy, přičemž slzy směřují nejen do vnější části oční bulvy, ale také do nosní komory přes nazolakrimální kanál.
• Čichový. Rozpoznávání pachů vnímaných čichovým epitelem a zasílaných podél nervových zakončení do mozku ke zpracování informací.
• Rezonátor. Společně s dutinami, ústy a hrdlem vytvářejí zvukovou rezonanci a dodávají hlasu jedinečný individuální zabarvení a zvučnost. Při rýmě je tato funkce částečně narušena, díky čemuž je hlas hluchý a nosní.

Typická onemocnění nosní dutiny

Onemocnění jednotlivých částí posuzovaného prostoru závisí na mnoha faktorech: strukturální vlastnosti každého jedince, poruchy některých funkcí orgánů, expozice patogenům nebo lékům.

Nejčastějším onemocněním je rýma různých typů:

• Akutní rýma je zánět sliznice vedoucí k poruchám funkce čichového orgánu. Může to být samostatné onemocnění nebo příznak obecnějšího onemocnění (chřipka, nachlazení, SARS). Příznaky akutní rýmy jsou překrvení, hojná sekrece, ztráta čichu, potíže s dýcháním.
• Vazomotorická rýma (neurovegetativní nebo alergická) je porušení tonusu krevních cév skořápek v důsledku infekcí, stresu, hormonálních poruch nebo individuální reakce na určité podněty (pyl, prach, chmýří, zvířecí srst, parfém). Může být trvalý nebo sezónní. Současně se zhoršuje ventilace plic, pacient se rychle unaví, je narušena chuť k jídlu, spánek, objevují se bolesti hlavy.
• Hypertrofická rýma. Je často důsledkem jiných typů rýmy, má převážně chronický charakter a spočívá v proliferaci a ztluštění pojivových tkání. Dýchání je v tomto případě neustále obtížné, proto lékaři nejčastěji doporučují operaci, chirurgickou excizi zarostlé tkáně.
• Atrofická rýma. Dystrofické změny v epiteliální membráně orgánu. Je charakterizována suchostí v průchodech, výskytem vysušených krust, ztrátou čichu a dýchacími problémy.
• K léčbě rýmy dochází v důsledku nesprávného užívání léků (kapky nebo spreje) po dlouhou dobu.

Téměř všechny typy rýmy, s výjimkou hypertrofické, jsou přístupné konzervativní lokální léčbě: zavlažování, oplachování léčivými roztoky, turunda s mastmi.

Mezi další orgánová onemocnění patří:

• Synechia. Jedná se o tvorbu tkáňových srůstů, nejčastěji v důsledku operací nebo různých poranění. Když je problém odstraněn laserem, recidivy jsou zaznamenány jen zřídka.
• Atresia. Fúze tkání přirozených kanálků a děr. Nejčastěji je vrozená, ale může být i získaná, jako komplikace syfilis, záškrt. U starších pacientů byly příčinou také tepelné a chemické popáleniny, absces nosní přepážky, traumata a neúspěšné operace. Výsledkem je, že nahromaděné tkáně částečně nebo úplně blokují nosní průchod a člověk může dýchat pouze ústy. Po skiaskopii je možná operace k vytvoření lumenů.
• Ozena. Poruchy výživy tkání v důsledku dysfunkce nervových zakončení, degenerace epitelu, který se rozpadá a vydává páchnoucí zápach, který pacient necítí v důsledku odumírání čichového receptoru. Nos je velmi suchý a krusty mohou ucpat průchody, i když jsou velmi zvětšené. Nemoc stále není dobře pochopena.
• Polypy. Chronická rinosinusitida, měnící strukturu epitelu, může vést k rozvoji polypózy. Obvykle se léčí okamžitě zničením nohy polypu.
• Novotvary. Mohou to být papilomy, osteomy, cysty, fibromy. Strategie jejich léčby je vypracována pro každý konkrétní případ s přihlédnutím k údajům dalších studií.

• Zranění. Nejčastěji dochází k zakřivení nosní přepážky v důsledku zlomeniny kosti nebo nesprávné fúze. Kromě kosmetického problému je v takových případech pozorováno noční chrápání, vysychání, krvácení, může se rozvinout sinusitida, čelní sinusitida, alergické reakce, zhoršuje se imunita a zvyšuje se náchylnost k infekcím. Vada se koriguje chirurgicky.

Lékaři doporučují okamžitě zahájit léčbu jakýchkoli nosních onemocnění, protože výsledný nedostatek kyslíku negativně ovlivňuje všechny tělesné systémy, hladovění kyslíkem je zvláště nebezpečné pro mozek. Přechod na dýchání ústy problém neřeší, ale pouze prohlubuje. Dušnost ústy:

• Vstup nezvlhčeného a neohřátého vzduchu do plic.V alveolech dochází k méně účinné výměně plynů, do krevního řečiště se dostává méně kyslíku.
• Obrana těla je oslabena kvůli vyloučení hlenu z procesu, riziko respiračních infekcí se dramaticky zvyšuje.
• Dlouhodobé dýchání ústy přispívá k zánětu hltanové mandle – adenoiditidě.

Techniky pro vyšetření nosních komor

K identifikaci onemocnění a určení stupně jeho vývoje se v moderní medicíně používají následující základní diagnostické metody:

• V každém případě se provádí přední rinoskopie pomocí speciálního nosního dilatátoru, nadzvedne se špička nosu a nástroj se zavede do nosní dírky. Vizuálně se kontroluje každá nosní dírka zvlášť, někdy se používá baňatá sonda. Při vyšetření lze zjistit problémy jako záněty stěn, zakřivení septa, hematomy, polypy, abscesy a novotvary. Při otoku tkání lékař nejprve nakape do průchodů vazokonstriktory (například 0,1% roztok adrenalinu). K osvětlení sledovaného prostoru se používá autonomní zdroj světla nebo reflektor namontovaný na hlavě.
• Pokud je to indikováno, používá se zadní rinoskopie. V tomto případě se ze strany choan vyšetřuje nosohltan a nosní dutina. Lékař v otevřeném krku špachtlí zatlačí na kořen jazyka a vloží do krku speciální zrcátko s dlouhou rukojetí.

Mezi další, specializovanější studie patří:

• Rentgenový snímek lebky. V tomto případě se studuje stav všech dutin lebky, anomálie a deformace kostí. Rentgenový snímek je pořízen v různých projekcích, pokud je to nutné pro získání většího objemu.
• Počítačová tomografie poskytuje lepší a úplnější obraz než radiografie. V důsledku jeho provedení jsou odhaleny defekty zadní části nosní přepážky, které nejsou vidět při rinoskopii (páteře a hřebeny).
• Endoskopie se provádí pomocí tenké sondy (rhinoskopu) s mikrokamerou na konci. Po lokální anestezii anestetickými spreji se sonda zavede nosní dírkou a posune se dovnitř. Pomáhá identifikovat různé útvary, které jsou nepřístupné při zadní a přední rinoskopii. Pacienti obvykle dobře snášeni.

Laboratorní diagnostické metody:

• Obecný krevní test je rutinní obecná klinická studie, která se provádí v případě podezření na jakékoli onemocnění. Umožňuje určit příznaky zánětlivého procesu.
• Bakteriologické vyšetření separovaného hlenu a stěrů. Umožňuje přesně určit původce onemocnění a zvolit racionální antibiotickou terapii.
• Cytologické vyšetření sekretů a stěrů. Používá se při podezření na přítomnost onkologického procesu.
• Imunologické studie a alergické testy. Identifikace alergenů, které vyvolávají vývoj onemocnění.