Etiopatogeneze
Septická endokarditida - zánět vnitřní vrstvy srdeční výstelky se sepsí. Charakteristickým znakem patologické anatomie v takovém případě je ulcerace chlopní orgánu. Diagnózu navíc komplikuje fakt, že se rozvíjí především u nezdravých lidí se sníženou imunitní reakcí organismu. Septická endokarditida často postihuje pacienty s revmatickými onemocněními, kteří mají zase vadné struktury srdeční chlopně. Pacienti s vrozenými vadami tohoto orgánu jsou také ohroženi setkáním s patologií.
Pacienti v pokročilém věku jsou také náchylní k septické endokarditidě. Zpravidla již mají dilataci levých srdečních komor, ve kterých jsou postiženy mitrální a aortální chlopně.
Ale zánět pravého myokardu je typický pro injekční uživatele drog a pacienty s intravaskulárními katetry.
Obraz septické endokarditidy závisí na agens, kterým je způsobena. Plísně a gramnegativní mikroflóra se stávají příčinou onemocnění velmi zřídka, a pokud existují výjimky, pak pouze u narkomanů a lidí, kteří podstoupili výměnu srdeční chlopně. Kromě výše uvedených důvodů je onemocnění způsobeno obyčejným nebo zeleným streptokokem, méně často bílým, Staphylococcus aureus, enterokokem.
Nemoc je těžké rozpoznat. Často je konečná diagnóza stanovena se zřejmým obrazem patologie, když se objeví příznaky srdečního selhání.
Klasifikace podle průběhu onemocnění:
- Sharp - trvá déle než půl měsíce;
- subakutní septická endokarditida - až tři měsíce;
- chronická, která může trvat roky.
Podle klinické a morfologické formy se nemoc dělí na primární (zastaralý název je Černogubova nemoc) a sekundární. První typ se vyskytuje asi u třiceti procent z celkového počtu pacientů s nezměněnými chlopněmi. Druhý je diagnostikován u naprosté většiny pacientů s revmatickým onemocněním srdce. Příležitostně je sekundární varianta diagnostikována u lidí s vrozenou vývojovou vadou, stejně jako aterosklerotickými, syfilitickými lézemi.
Klinické projevy
Klinický a anatomický obraz septické endokarditidy závisí na mnoha faktorech: stádium, prevalence poškození určitých orgánů, diferenciace podle infekčních agens. Onemocnění většinou předchází extrakce zubu, tonzilektomie, operace nebo výzkum na močové trubici, potrat. Nemoc se vyvíjí neznatelně, obvykle do dvou týdnů od okamžiku poranění, ale rychle nabírá na síle.
Hlavní klinické projevy:
rychlá únavnost;
- horečka;
- hubnout;
- poklona;
- hematurie;
- noční pocení;
- artralgie.
Možné jsou i jiné projevy onemocnění. Embolie způsobuje paralýzu, bolest na hrudi v důsledku myokarditidy nebo plicního infarktu. Cévní poruchy vyvolávají bolesti končetin, břišní oblasti, hematurie.
Závažné poruchy se projevují i v mozku v podobě ischemie, abscesů, toxických encefalopatií, subarachnoidálních krvácení v důsledku ruptury mykotického aneuryzmatu, meningitid.
Přináší pacientovi potíže a ustupující horečku se zimnicí. Pulz je často vysoký, s rozvojem srdečního selhání se ještě zrychluje.
Hodně napoví i vzhled pacienta. U pacienta lze pozorovat bledost a mukokutánní projevy. Zpravidla se jedná o malé rubínové petechie podobné krvácení, které se při stisknutí nerozjasní. Hlavní lokalizací vyrážky je dutina ústní, spojivka, horní část hrudníku. Na sliznicích se odlišují bledostí uprostřed útvaru. Pozornost přitahují i subunguální lineární krvácení. Je důležité je odlišit od traumatických poranění.
Arteriální embolie způsobuje gangrénu paží nebo nohou. Prsty horních končetin se mohou měnit podle typu „paliček“, na povrchu dlaní se objevují uzliny. Někdy mají pacienti mírnou žloutenku.
Při podezření na septickou endokarditidu je velmi důležité poslouchat srdce.
Známky zaznamenané při auskultaci:
- hluchota úderů;
- arytmie;
- kardiopalmus;
- cvalový rytmus.
Příznaky malformace:
- oslabení (vymizení) druhého tónu nad aortou;
- systolický šelest nahoře;
- diastolický nad aortou a Botkinovým bodem;
- Hluk pazourku.
U infekční endokarditidy je častá splenomegalie. Při nekrotickém postižení sleziny dochází k typickému tření. Játra zůstávají normální velikosti až do rozvoje srdečního selhání.
Moderní diagnostické metody
Světová klinická praxe zobecnila a odvodila kritéria, která se používají pro diagnostiku septické endokarditidy. Dělí se na velké a malé. Mezi ty velké patří krevní testy, při kterých se vysévá kultura mikrobů odpovědných za infikování organismu.
Velká znamení:
- dvě pozitivní hemokultury odebrané s odstupem nejméně dvanácti hodin;
- tři ze tří pozitivních plodin;
- ze čtyř nebo více hemokultur je maximum pozitivní;
- prokázané poškození endokardu;
- charakteristické příznaky akutní septické endokarditidy na ultrazvuku kardiovaskulárního systému.
Malé znaky:
- náchylnost;
- horečka;
- cévní změny;
- změny v laboratorních hodnotách krve. Přítomnost anémie, posun ve vzorci leukocytů, zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů, přítomnost C-reaktivního proteinu, pokles krevních destiček atd.
Konečná diagnóza se stanoví za přítomnosti takzvaných patologických kritérií:
- přítomnost pozitivní hemokultury;
- přítomnost intravaskulárního substrátu;
- abscesy myokardu.
Všechny výše uvedené polohy musí být potvrzeny histologicky nebo přidáním kritérií: dvě velké nebo jedna velká, plus tři malé nebo pět malých.
Diagnóza septické endokarditidy je zpochybňována za předpokladu, že pro určitou infekční lézi myokardu nebyla dostatečná kritéria, ale nebylo možné ji zcela vyvrátit.
Podezření na patologii je odstraněno, pokud je při užívání antibiotik po dobu čtyř dnů pozorováno vymizení příznaků nebo chybí známky infekce ve vzorcích krve po stejnou dobu léčby.
Diferenciální diagnostika
Pacienti mladého a středního věku s podezřením na septendokarditidu vyžadují pečlivou diferenciální diagnostiku s revmatickými lézemi doprovázenými zvýšením teploty. U starších lidí by měla být diagnóza oddělena od problémů s rakovinou. V patomorfologické studii pacientů s některými typy rakoviny může být zjištěna tromboendokarditida, která se za života člověka nijak neprojevila.
Toto onemocnění je často zaměňováno za malárii. Diagnóza se mění ve prospěch endokarditidy, pokud není nalezena žádná plasmodia. Krev v moči a bolesti zad vybízejí k přemýšlení o urolitiáze (Urolitiáze). Bolest v tříslech je však pro toto onemocnění symptomatická.
Nepostřehnutelný debut (horečka nízkého stupně, ztráta síly, bolest kloubů a hlavy) umožňuje odlišit bakteriální endokarditidu od revmatismu a při aortální insuficienci - od viscerální syfilis. Ve všech těchto případech o taktice rozhodují pozitivní testy na mikrobiální kultivaci.
Léčba a pozorování pacienta
Toto onemocnění se vždy léčí v nemocničním prostředí s dodržováním léků a diety.Fyzická aktivita pacienta je minimální.
U některých septických endokarditid se používá masivní léčba antibiotiky. Lék je vybrán s ohledem na citlivost údajného infekčního agens na něj. Obvykle je indikováno jmenování širokospektrého léku z řady penicilinů, cefalosporinů. Často se kombinují s aminoglykosidy. Mohou být předepsána antimykotika a NSAID.
U endokarditidy s neobjasněným patogenem se používají kombinovaná antibiotika, např. tetracyklin, terramycin, erytromycin. Léky je vhodnější měnit každé dva až čtyři týdny kvůli rozvoji rezistence mikroorganismů na ně.
Účinnost léčby lze hodnotit podle následujících kritérií:
48–72 hodin po zahájení terapie se zlepšuje zdravotní stav, chuť k jídlu, mizí zimnice;
- na konci prvního týdne klesá tělesná teplota na normální hodnoty, zaznamenává se vymizení petechií, embolie, zvýšení hemoglobinu, pokles ESR, sterilita plodin;
- na konci třetího týdne - přechod na normální leukoformuli, ESR, stav sleziny;
- na konci léčby - rychlost ESR, proteinogram, hemoglobin. Nová vaskulitida a tromboembolie se nevyskytují.
Někdy se nelze vyhnout chirurgickému zákroku. Zpravidla se to děje v případech, kdy konzervativní terapie nebyla úspěšná.
Z hlediska dalšího pozorování je pacientovi zobrazena protetika systému srdeční chlopně. Je důležité vědět, že relaps infekčního onemocnění je vždy možný.
Lze doporučit sanatoriální léčbu v ústavu s kardiologickým zaměřením. Dispenzarizace pacienta s infekční endokarditidou je povinná.
Z hlediska prognózy stojí za zmínku, že pacienti se bez léčby často nezotaví. Při včasné antibiotické léčbě asi 70 procent pacientů s infekcí vlastní chlopenní struktury a 50 procent pacientů s lézemi protetických struktur toto onemocnění překoná.
Závěry
Septická endokarditida je komplexní onemocnění, které často vede ke smrti, proto je hlavní postavení v její prevenci prevence. U všech pacientů se srdečními vadami a onemocněními nebezpečnými ve spektru bakteriální endokarditidy je důležitá důkladná sanitace ložisek infekce užíváním antibiotik.
Měli byste také udělat i drobné chirurgické zákroky, jako je extrakce zubu.
