Zátěžová angina pectoris a její funkční třídy: popis a principy léčby

Popis onemocnění

Pro anginu pectoris nebo anginu pectoris, chronické onemocnění kardiovaskulárního systému, jsou charakteristické bolesti na hrudi při fyzické nebo gastronomické námaze, ve stresových podmínkách a silné hypotermii. Tím se liší od jiné formy – klidové anginy. Tlakové, svíravé nebo pálivé bolesti se objevují v důsledku skutečnosti, že buňky srdečního svalu jsou ve stavu prudkého nedostatku kyslíku (ischémie).

Bolest při angině pectoris rychle ustupuje a mizí téměř okamžitě poté, co si člověk vloží tabletu Nitroglycerinu pod jazyk nebo přestane vykonávat jakoukoli fyzickou práci. To je hlavní rozdíl mezi bolestí "anginy" od ostatních.

Angina pectoris je považována za nejběžnější typ ischemické choroby srdeční a je pod kódem ICD I20.8.

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) trpí anginou pectoris asi 300 milionů lidí na celém světě. Průměrný věk nástupu onemocnění je 45-50 let. Poměr mužů a žen je 2,5:1. To se však týká pouze žen v premenopauzálním období. Po nástupu menopauzy se tento ukazatel srovnává s muži. Pro tuto skutečnost existuje velmi konkrétní vysvětlení.

Hlavní příčinou námahové anginy pectoris je zhoršení průchodu krve cévami zásobujícími srdeční sval (koronární tepny) v důsledku aterosklerózy. Vyskytuje se v důsledku skutečnosti, že se cholesterol ukládá ve stěnách cév, konkrétně jeho takzvaná "špatná" odrůda (lipoproteiny s nízkou a velmi nízkou hustotou). Ženské pohlavní hormony (estrogeny) mají schopnost snižovat hladinu této frakce, čímž se snižuje stupeň tvorby aterosklerotického plátu. A s nástupem menopauzy se obsah ochranných hormonů v krvi ženy prudce snižuje, což zvyšuje koncentraci "špatného" cholesterolu a v souladu s tím i rychlost vývoje patologie.

Pokud není angina pectoris rozpoznána a léčena včas, pak může vést až k infarktu myokardu – „zabijáku číslo jedna“ mezi všemi nemocemi.

Symptomy a příznaky

Hlavními příznaky, kterými je angina pectoris určována, jsou záchvaty tíhy za hrudní kostí, stejně jako pálení nebo svírání bolesti. Tyto pocity se mohou objevit, když člověk běží, cvičí v tělocvičně nebo dokonce jen chodí po schodech.

Bolest odezní, pokud se zátěž zastaví nebo osoba vezme Nitroglycerin ve formě tablety / spreje. Tento okamžik je velmi důležitý, odlišuje od tohoto onemocnění nebezpečnější stavy - infarkt a nestabilní formu anginy pectoris, protože u nich nitroglycerin bolest nezmírňuje.

Pro anginu pectoris je charakteristické specifické ozáření - zpětný ráz do jiných částí těla. Jedná se především o dolní čelist, krk, levou paži a lopatku, horní část břicha. Navíc místo, kde se bolest nese, je často pociťováno mnohem silněji a nepohodlí v srdci může zůstat bez povšimnutí. Často jsem se setkal s pacienty, kteří dlouhodobě trpěli záchvaty anginy pectoris pro bolesti zubů a u zubaře se neúspěšně léčili s „pulpitidou“ nebo „paradentózou“.

Kromě fyzické práce může bolest člověka „přepadnout“ i za jiných okolností. V závislosti na faktoru vyvolávajícím záchvat bolesti se rozlišují následující klinické formy námahové anginy:

• Brzy ráno - exacerbace se objevuje asi v 5-6 hodin ráno. Je spojena se zvýšenou viskozitou krve a zvýšením množství kortizolu a adrenalinu. Způsobují zvýšenou srdeční frekvenci a hypertenzi.
• Angina po jídle - hojný příjem potravy přerozděluje průtok krve ve prospěch trávicího systému. V důsledku toho je narušeno zásobování srdce kyslíkem.

• Angina vleže - když člověk lže, zvyšuje se objemové zatížení jeho srdce, což vyvolává zvýšení práce orgánu a v důsledku toho zvýšení jeho potřeby okysličení.
• Studený - při nízkých okolních teplotách se povrchové cévy kůže zužují, díky čemuž srdce pracuje ve zvýšeném režimu.
• Tabák - složky cigaretového kouře, včetně nikotinu, zvyšují tepovou frekvenci, stahují cévy a zahušťují krev.
• Angina po stresu - stres stimuluje uvolňování adrenalinu a kortizolu do krevního oběhu.
• Statický - Když se člověk sehne, aby si například obouval boty, v hrudníku se vytváří tlak. To zase zvyšuje objemovou zátěž srdce stejným způsobem, jako se vyskytuje angina pectoris v poloze vleže.

U některých skupin pacientů má klinický průběh anginy pectoris své vlastní charakteristiky. Tyto zahrnují:

• starší lidé - asi 50% lidí starších 65 let nemá bolesti, ale náhlé potíže s dýcháním (dušnost);
• ženy - u žen se v důsledku převahy emoční složky při záchvatu kromě bolesti spojené s anginou pectoris rozvíjejí neurotické bolesti v důsledku vazospasmu. Často musím přijímat pacientky, u kterých je obtížné určit závažnost anginy pectoris pouze podle symptomatologie, odlišit ji od jiných forem ischemie;
• diabetici - v důsledku dlouhého průběhu diabetes mellitus dochází k poškození nervových zakončení, včetně těch, která vedou bolestivé impulsy. Často se proto setkávám s takovými pacienty s latentním nebo asymptomatickým průběhem anginy pectoris.

Diagnostika

Aby bylo možné provést diferenciální diagnostiku, tzn. K rozlišení ischemické bolesti od neischemické bolesti na základě příznaků používám speciálně vyvinutá kritéria, která zahrnují 3 hlavní příznaky:

• klasické záchvaty anginy pectoris,
• jejich vzhled při fyzické práci,
• oslabení a vymizení po užití pilulky / spreje Nitroglycerin nebo zastavení zátěže.

Přítomnost všech tří kritérií je charakteristická pro typickou anginu pectoris, dvě - pro atypickou anginu. Pokud má pacient pouze jedno kritérium, pak je diagnóza pochybná.

Provádím také celkové vyšetření pacienta, při kterém můžete identifikovat příznaky srdečního selhání:

• otoky nohou
• ztluštění konečků prstů,
• namodralá barva rtů
• oteklé žíly na krku
• zvětšená a bolestivá játra.

Zvláště často se mi podaří zaznamenat takové známky u starších lidí. U pacientů se srdečními vadami lze při auskultaci slyšet různé šelesty. Měření krevního tlaku je povinné, protože naprostá většina lidí s anginou pectoris má hypertenzi.

Pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy předepisuji další vyšetření, které zahrnuje:

1. Krevní test. Téměř všichni lidé s ischemickou chorobou srdeční mají vysoké hladiny cholesterolu. Vždy tedy předepisuji stanovení lipidového profilu (cholesterolové frakce). Podle protokolu musíte také zkontrolovat koncentraci glukózy a provést kompletní test krve a moči.
2. Elektrokardiografie (EKG) - Toto je hlavní diagnostická metoda pro podezření na anginu pectoris. Hlavním příznakem onemocnění je pokles (deprese) úseku ST. Někdy je zaznamenána negativní vlna T. Často však tyto změny nelze detekovat v klidu, tzn. když není bolest. Proto svým pacientům předepisuji další EKG studie.
3. Zátěžová elektrokardiografie. Ze všech těchto testů preferuji cyklistickou ergometrii (jízda na stacionárním kole) a test na běžeckém pásu (chůze nebo běh na rotopedu).Pokud se po určité době objeví příznaky anginy pectoris a na EKG jsou zaznamenány typické znaky (deprese úseku ST větší než 1 mm a negativní vlna T), je test považován za pozitivní. Je třeba poznamenat, že takové studie nejsou vhodné pro každého. Nepodávám je například pacientům starším 85 let a lidem s těžkým srdečním selháním (funkční třída III-IV).
4. 24hodinové monitorování EKG. V případech, kdy není možné provést fyzické testy nebo jsou získané výsledky pochybné, je vhodné provést Holterovu studii. Je to také velmi dobrý způsob, jak odhalit bezbolestnou ischemii myokardu. Nejčastěji předepisuji Holter-EKG pacientům s diabetes mellitus.
5. Echokardiografie (Echo-KG, ultrazvuk srdce). Metoda umožňuje zkontrolovat schopnost orgánu pumpovat krev, posoudit stav chlopní, stupeň ztluštění stěny, přítomnost intrakardiálních krevních sraženin.
6. Transesofageální elektrická srdeční stimulace (TEEP) - postup je následující. Nosem pacienta se zavede flexibilní sonda s elektrodou a instaluje se do jícnu v projekci nejblíže srdci. Poté jsou vydány slabé signály, které způsobí záchvat anginy pectoris. Paralelně s tím je odstraněn EKG film, aby se zaznamenaly specifické změny. Tuto metodu aplikuji i u pacientů, u kterých jsou fyzické testy kontraindikovány.
7. Scintigrafie myokardu - touto metodou studuji intenzitu prokrvení myokardu. K tomu se používá radioaktivní léčivo (používám především thalium-201 a technecium-99-m), které se pacientovi podává nitrožilně. Poté přistoupí k mírné fyzické aktivitě, po které se na speciálním zařízení zobrazí snímek. Podle stupně intenzity záře se posuzuje krevní oběh různých částí srdce. Ke scintigrafii myokardu se uchyluji, pokud má pacient závažné arytmie (blokáda raménka, opakující se komorové extrasystoly), u kterých nelze na kardiogramu vidět konkrétní změny. Tato metoda není u žen příliš informativní, protože prsní tkáň akumuluje významnou část farmaceutického produktu.
8. Koronární angiografie Je zlatým standardem pro diagnostiku ischemické choroby srdeční, umožňující spolehlivou diagnózu. S jeho pomocí můžete také zjistit, zda je nutné provést operaci.

Kanadská klasifikace

K určení závažnosti příznaků anginy pectoris vyvinula Kanadská kardiologická společnost speciální klasifikaci ve formě tabulky, která zahrnuje následující funkční třídy námahové anginy:

Funkční třída 1

Při vykonávání běžné fyzické aktivity pro člověka se cítí dobře. Bolest se objevuje pouze při intenzivní a dlouhodobé práci, jako je vzpírání nebo běh na dlouhé vzdálenosti.

Funkční třída 2

Bolest se objevuje již při běžné chůzi, kdy člověk ujde více než 200 metrů. Také angina pectoris se rozvíjí, pokud pacient stoupá po schodech nad 2. patro, chodí ven za velmi chladného počasí, přejídá se.

Funkční třída 3

Útok začíná při průchodu ze 100 až 200 metrů, nebo při výstupu do 2. patra.

Funkční třída 4

Dělat jakoukoli fyzickou práci je bolestivé. Záchvat se může rozvinout i ve zcela klidném stavu.

Léčba

Před zahájením léčby potřebuji zhodnotit riziko, tzn. pravděpodobnost, že se u pacienta vyvinou další komplikace (infarkt myokardu a smrt). To je nezbytné pro volbu taktiky terapie.

K tomu věnuji pozornost následujícím parametrům:

• Výsledky testů s fyzickou námahou (doba provádění zátěže, po které pacient vyvine záchvat);
• echokardiografické ukazatele, jmenovitě přiměřenost čerpací funkce srdce;
• intenzita luminiscence na scintigrafii myokardu;
• prevalence aterosklerózy koronárních tepen a stupeň zúžení jejich průsvitu.

Pokud je pacient v nízkém až středním riziku, pak se omezím na medikamentózní terapii. A pokud má vysoké riziko, tak potřebuje agresivnější léčbu anginy pectoris v podobě operace.

Braunwaldské směrnice pro léčbu srdečních chorob, nejuznávanější publikace pro námahovou anginu pectoris, doporučuje použití následujících léků:

1. Beta-blokátory (Bisoprolol, Metoprolol) – snižují tepovou frekvenci a zpomalují vedení nervových vzruchů, čímž snižují potřebu kyslíku myokardu. Kromě toho se v důsledku prodloužení doby relaxace (diastoly) srdečního svalu zlepšuje jeho krevní oběh.
2. Pomalí antagonisté vápníkových kanálů (Diltiazem, Verapamil) – mají podobný mechanismus účinku. Užívám je při intoleranci na betablokátory nebo při jejich kontraindikacích.
3. Protidestičkové látky jsou potřebné k zabránění vzniku krevních sraženin v tepnách, které vedou k infarktu. Nejprve předepisuji kyselinu acetylsalicylovou, a pokud má pacient žaludeční nebo dvanáctníkový vřed, pak Clopidogrel.
4. Statiny (Atorvastatin, Rosuvastatin) – snižují koncentraci cholesterolu v krvi, čímž zpomalují tvorbu aterosklerotických plátů.
5. ACE inhibitory (Perindopril, Lisinopril) – tyto léky potřebují pacienti, kteří kromě anginy pectoris trpí chronickým srdečním selháním nebo diabetes mellitus.
6. Blokátory if-kanálu buněk sinusového uzlu (Ivabradin) jsou tzv. pulsující léky. Používám je, když má pacient velmi rychlý puls (nad 100).

Toto schéma mi umožňuje u některých pacientů dosáhnout klinického zlepšení v podobě vymizení bolesti. Pokud při zvolené terapii záchvaty přetrvávají, pak přidávám nitráty (Nitroglycerin) Tyto léky uvolňují stěny hladkého svalstva věnčitých tepen, což vede k jejich rozšíření a zvýšení prokrvení myokardu.

S těmito léky je však nutné zacházet velmi opatrně, protože při jejich negramotném užívání se rychle rozvíjí tolerance (závislost) a jejich terapeutický účinek se několikanásobně snižuje. Svým pacientům proto vždy doporučuji, aby nitráty užívali až při nástupu záchvatu, nebo maximálně 2x denně a tak, aby interval mezi dávkami byl alespoň 12 hodin.

V případě neúspěšné medikamentózní léčby, nebo pokud má pacient vysoké kardiovaskulární riziko, se přistupuje k operaci.

Existují 2 hlavní typy operací:

• Stentování nebo perkutánní koronární intervence (PCI);
• bypass koronární tepny (CABG)

Podstatou PCI je zavedení speciálního kovového stentu do cévy, který zlepšuje její průchodnost. Operace se provádí v lokální anestezii. Přístup je přes stehenní tepnu. PCI se provádí, když je stenóza v jedné cévě výraznější o více než 50 %.

Během CABG je vytvořena komunikace mezi aortou a koronární tepnou, aby krev obcházela zúžené cévy. CABG je operace s otevřenou dutinou s celkovou anestezií (anestezií) a otevřením hrudníku. Tato metoda je opodstatněná, pokud je postiženo několik tepen nebo stentování není možné.

Požadavky na životní styl

Pro maximalizaci medikamentózní a chirurgické léčby doporučuji svým pacientům dodržovat životní styl, který zahrnuje několik aspektů:

• zlozvyky – vhodné je omezit alkoholické nápoje (cca do 300 ml vína týdně). Kouření je přísně zakázáno;
• dieta - snížení spotřeby potravin bohatých na nasycené tuky (maso, mléko, máslo) a zvýšení potravin s převažujícím obsahem omega-3,6 mastných kyselin (zelenina, ryby, rostlinný olej).Strava musí nutně obsahovat ovoce, ořechy, obiloviny;
• pravidelná mírná fyzická aktivita nebo cvičební terapie – upřednostňuje se aerobní cvičení, jako je plavání, běh, jízda na kole;
• kontroly tělesné hmotnosti je dosaženo přísným dodržováním předchozích 2 bodů.

Závěrem bych rád poznamenal, že námahová angína je závažné onemocnění, které vyžaduje náležitou pozornost lékaře i pacienta. Ignorování záchvatů bolesti může vést ke špatné prognóze v podobě infarktu myokardu, invalidity a smrti. Včasná diagnostika a kompetentní léčba však mohou zlepšit kvalitu a prodloužit délku života člověka.