Příznaky, diagnostika a léčba anginy pectoris: co je možné a co ne pro pacienta

Co je tato nemoc a jak je nebezpečná

Angina pectoris se také nazývá "angina pectoris". Poprvé takový název navrhl v roce 1768 anglický lékař William Geberden, když popsal záchvaty anginy pectoris u svých pacientů: „jako by jejich srdce bylo stlačeno a uškrceno zevnitř“.

Nejhrozivějším důsledkem dlouhodobé anginy pectoris je infarkt myokardu, který je na prvním místě mezi všemi příčinami smrti.

Riziko úmrtnosti na anginu pectoris: až 10 % ročně.

Bolest s anginou pectoris se vyvíjí v důsledku skutečnosti, že srdeční sval zažívá prudký nedostatek kyslíku. Toto se nazývá ischemie myokardu. To je způsobeno zúžením krevních cév, které vyživují srdce. Asi v 90-95% případů je důvodem ateroskleróza - ukládání částic cholesterolu na vnitřní vrstvě cév a tvorba plaků. Zákeřnost aterosklerózy spočívá v tom, že blaho člověka se změní, když se průsvit tepen zúží o více než 50 %. Předtím se cítí docela zdravý.

Angina pectoris je klinický syndrom, který je uznáván jako nejběžnější forma onemocnění koronárních tepen (ICHS). Jeho prevalence se pohybuje od 30 do 40 tisíc na 1 000 000 lidí. Trpí jí v podstatě lidé nad 40 let, častěji jsou to muži (poměr se ženami je 2,5:1). Toto rozdělení se vysvětluje tím, že ženské pohlavní hormony mají schopnost zpomalit rozvoj aterosklerózy. Proto se výskyt ischemické choroby srdeční u žen po menopauze neliší od výskytu u mužů. Přečtěte si o rozdílech mezi pohlavími během ischemie zde.

K rozvoji anginy pectoris jsou predisponovány situace, kdy myokard potřebuje více kyslíku než obvykle. Patří mezi ně vysoký krevní tlak (zejména hypertenzní krize), poruchy rytmu doprovázené zrychlením srdeční frekvence (tachyarytmie), různé srdeční vady, diabetes mellitus, anémie, fyzická nečinnost, obezita, špatné návyky - kouření, zneužívání alkoholu atd.

Vysoká koncentrace cholesterolu v krvi je považována za jeden z hlavních rizikových faktorů ischemické choroby srdeční. Pokud vaši blízcí příbuzní trpěli onemocněním koronárních tepen, pak se výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že se u vás rozvine.

Ve vzácnějších případech je angina pectoris způsobena spasmem koronárních tepen, vrozenou anomálií ve struktuře cév zásobujících srdce atd. V MKN-10 má angina pectoris kód I20.0.

Příznaky

Hlavními klinickými příznaky anginy pectoris jsou záchvaty bolesti uprostřed hrudníku, které jsou pociťovány jako silné svírání, pálení nebo svírání. Není to však jediné místo, kde se bolest vyskytuje. Může dát na levou paži, krk, rameno, dolní čelist, pod lopatku, horní část břicha. Jedná se o jakousi „vizitku“ ischemické bolesti, která ji odděluje od všech ostatních typů. Často tato místa bolí mnohem více než samotné srdce. Viděl jsem pacienty, které sledovali ortopedičtí traumatologové s diagnózou artróza ramenního kloubu, ačkoli ve skutečnosti šlo o anginu pectoris.

Doba trvání útoku se pohybuje od 1-2 do 20 minut. Nejčastěji je bolest spouštěna fyzickou námahou (běh, zvedání závaží, lezení do schodů) nebo emočním stresem.

Podle míry stresu, který bolest způsobuje, se angina pectoris dělí do tzv. funkčních tříd (FC) - od 1 (kdy se bolest vyskytuje jen při velmi intenzivní svalové práci) po 4 (bolest se může rozvinout i při sebemenším pohybu nebo při odpočinek).

Charakteristickým rysem bolesti u anginy pectoris je její vymizení poté, co člověk přestane cvičit nebo vezme nitroglycerin. V některých případech se místo bolesti objevují prudké potíže s dýcháním (dušnost) nebo kašel.

Jak poznat záchvat anginy pectoris

U většiny pacientů se záchvat anginy pectoris nevyskytuje „z ničeho nic“. Měl by tomu předcházet nějaký druh akce, která zvyšuje spotřebu kyslíku myokardu – fyzický nebo emocionální stres. Bolest se také může objevit, když jde ven za chladného počasí, s prudkým náklonem těla při obouvání. I obyčejné přejídání vede k tomu, že se průtok krve přerozděluje ve prospěch trávicího systému a tím dochází k vyčerpání ostatních orgánů vč. a srdce.

Ve své praxi jsem se setkal s pacienty, u kterých zápach tabákového kouře dokázal způsobit bolest v srdci.

Často se při záchvatu člověk pokryje studeným lepkavým potem, začne se mu točit hlava, je mu nevolno. Někteří lidé pociťují úzkost, strach ze smrti. V takových situacích je velmi důležité odlišit anginu pectoris od záchvatů paniky, u kterých jsou na prvním místě „neurotické příznaky“. Vždy je však třeba mít na paměti, že tyto záchvaty samy o sobě mohou způsobit anginu pectoris.

Pokud bolest trvá déle než 20 minut a přetrvává i přes užití nitroglycerinové pilulky nebo spreje, musíte zavolat sanitku.

Můžete zjistit, co dělat při záchvatu anginy pectoris a jak ji odstranit doma. tady.

Co se stane s pulzem

U mnoha lidí změna srdeční frekvence buď předchází nebo doprovází bolestivý záchvat. U pacientů s anginou pectoris, zejména během záchvatu, puls může být rychlý, pomalý nebo nepravidelný. Často to zhorší stav pacienta do té míry, že může ztratit vědomí.

Vlastnosti u mužů

Pro muže je charakteristický tzv. typický klinický obraz anginy pectoris (pálivá/tlačící bolest za hrudní kostí, vznikající po fyzické práci). Bolest se však často projevuje příliš pozdě a její intenzita neodpovídá stupni poškození koronárních tepen. Tito. nevýznamné nepohodlí u mužů se vyskytuje již na pozadí výrazného poklesu lumen cév.

Jinými slovy, výskyt anginy pectoris u muže ukazuje na pokročilou aterosklerózu.

Neustále musím diagnostikovat ischemickou chorobu srdeční u mužů, až když vstoupí na jednotku intenzivní péče s infarktem myokardu.

Specifičnost u žen

Na rozdíl od mužů, u žen je naopak bolestivý syndrom výraznější při zcela vyhovující průchodnosti cév.

Také u žen často pozoruji atypické příznaky záchvatu anginy pectoris, tzn. místo bolesti v srdci pociťuje pacient prudký nedostatek vzduchu (astmatická forma) nebo nepohodlí v epigastrické oblasti (gastrická varianta), což značně komplikuje rozpoznání anginy pectoris. Charakter bolesti u žen také ne vždy odpovídá té klasické – může jít např. o píchání.

Jaké jsou typy anginy pectoris

V závislosti na závažnosti, povaze průběhu, příčině mechanismu vzniku bolesti a přístupu k léčbě se rozlišují následující typy anginy pectoris:

1. Stabilní (námahová angina pectoris) je nejčastější typ, dělí se na FC.
2. Nestabilní - exacerbace anginy pectoris nebo předinfarktový stav. Bolest se objevuje již při minimální námaze a neustává ani po užití Nitroglycerinu. Existuje proces tvorby krevní sraženiny, který však není dostatečný k tomu, aby způsobil nekrózu srdečního svalu.Je považován za akutní a symptomaticky nerozeznatelný od infarktu myokardu, ale může k němu vést. Existují následující typy nestabilní anginy pectoris:

1. • Poprvé se objevily příznaky anginy pectoris u osoby, která dříve takovou bolest nezažila. Vyžaduje zvláštní pozornost, protože gramotnost léčby určuje, zda patologie přejde do stabilní formy nebo bude postupovat;
   • Progresivní - záchvaty se prodlužují a jsou častější, Nitroglycerin pomáhá zhoršovat se (přechod z FC I na FC III nebo IV za 2 měsíce);
   • Postinfarkt - nástup záchvatů nejpozději 2 týdny po infarktu myokardu. Toto je nejnepříznivější forma, protože se vyznačuje vysokou pravděpodobností smrti;

1. Vasospastické (varianta, spontánní, Prinzmetallova angina) je angina pectoris způsobená nikoli aterosklerotickou stenózou koronárních tepen, ale jejich spasmem, tzn. silná kontrakce cévních svalů. Obvykle se tento typ vyskytuje u mladých mužů. Bolest se může objevit kdykoliv, nemá nic společného s fyzickou aktivitou. Nejčastěji se vyvíjí v noci nebo brzy ráno. Pro tento druh jsou specifické série útoků (od 2 do 5), které následují jeden po druhém v intervalu 10 minut až 1 hodiny.

Samostatně se rozlišuje zvláštní typ anginy pectoris - syndrom srdeční X, neboli mikrovaskulární angina pectoris, u které jsou typické záchvaty bolesti při fyzické námaze s EKG známkami s normálními nebo mírně změněnými koronárními tepnami (průchodnost cév je více než 50 %) . Je pozorován především u žen s neurotickými poruchami v období menopauzy a premenopauzy (40-50 let). Přesná příčina jeho vzniku je stále neznámá.

Předpokládá se, že snížení koncentrace ženských pohlavních hormonů (estrogenů) vede ke spasmu mikrocév. Je také důležité zvýšit práh bolesti pro úzkost a depresi.

Charakteristickým rysem symptomatologie u srdečního syndromu X je, že záchvaty anginy pectoris vymizí po ukončení zátěže, odpočinku nebo užívání nitroglycerinu, ale to trvá mnohem déle než u jiných typů anginy pectoris.

Diagnostika

K diagnostice anginy pectoris používám následující výzkumné metody:

• krevní testy;
• elektrokardiografie;
• zátěžové EKG;
• denní (Holterovo monitorování) EKG;
• echokardiografie;
• scintigrafie myokardu;
• koronární angiografie.

Všem pacientům s atakou anginy pectoris předepisuji biochemický krevní test ke stanovení koncentrace celkového cholesterolu a jeho frakcí – lipoproteinů o nízké a vysoké hustotě. Říká se jim také „špatný“ a „dobrý“ cholesterol. Také všem kontroluji hladinu glukózy na cukrovku.

Další vyšetřovací algoritmus má některé nuance pro různé formy anginy pectoris. Pojďme se na tyto metody podívat blíže.

U nestabilní anginy pectoris se nejprve odebere krev ke stanovení enzymů, které indikují nekrózu (odumření) části srdečního svalu. Jde o tzv. kardiospecifické enzymy. Patří sem troponiny I a T, CF-frakce kreatinfosfokinázy, myoglobin, laktátdehydrogenáza. U nestabilní anginy pectoris jsou v mezích normy nebo mírně nadhodnocené. Jejich analýza je nezbytná k vyloučení infarktu myokardu (IM).

Vzhledem k tomu, že klinicky nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu jsou od sebe nerozeznatelné, v praktické lékařské praxi je spojuje termín „akutní koronární syndrom“ (AKS).

Elektrokardiografie je hlavní instrumentální metodou pro diagnostiku anginy pectoris:

1. Stabilní - typická změna na EKG při bolestivé atace - pokles ST segmentu o více než 1 mm, někdy negativní T vlna. při cvičení - test na běžeckém pásu (chůze nebo běh na páse) a cyklistická ergometrie (jízda na stacionárním kole).
2. Nestabilní - charakteristický je pokles ST segmentu, ale možný je i jeho vzestup, což ve většině případů ukazuje na rozvoj infarktu myokardu.
3. Vasospastické - specifickým znakem je elevace ST segmentu v době ataky. Provádění zátěžových testů je zbytečné, protože bolest není v žádném případě spojena s fyzickou námahou a objevuje se v noci nebo brzy ráno. Při podezření na tuto formu tedy předepisuji Holterovo monitorování EKG. V případě pochybných výsledků používám provokativní testy, které způsobují spasmus koronárních tepen - ergometrin (nitrožilní podání vazokonstrikčního léku Ergometrin), chlad (spuštění ruky do poloviny předloktí na 5 minut ve vodě o teplotě + 4 stupně), hyperventilace (pacient intenzivně a zhluboka dýchá 3 -4 minuty). Pokud je výsledek pozitivní, objeví se bolest spolu se vzestupem úseku ST na EKG.

Často jsou tyto změny na EKG doprovázeny srdečními arytmiemi – supraventrikulární tachykardie, fibrilace síní, opožděné atrioventrikulární vedení, blokáda raménka atd.

Echokardiografie (Echo-KG, ultrazvuk srdce) mi umožňuje posoudit morfologické změny - kontraktilitu myokardu, stupeň hypertrofie a expanze komor, zkontrolovat stavbu chlopní, přítomnost aneuryzmat a intrakardiálních trombů.

Scintigrafie myokardu je studium stavu průtoku krve v myokardu pomocí radioaktivního preparátu (thalium-201 nebo technecium-99-m). Tuto metodu používám u pacientů se stabilní anginou pectoris, kteří mají výrazné srdeční arytmie, kvůli kterým není možné vidět změny v úseku ST.

Podstata scintigrafie: pacientovi je píchnuta droga, začíná vykonávat fyzickou aktivitu na běžeckém pásu nebo cyklistickém ergometru a snímky se získávají na speciálním gama tomografu. Oblasti s narušeným krevním oběhem (ischemie) mají slabou záři.

Koronarografie je zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění koronárních tepen, který umožňuje posoudit průchodnost koronárních tepen. S jeho pomocí se také zjišťuje, zda je u daného pacienta nutný chirurgický zákrok, nebo se lze obejít pouze od medikamentózní terapie.

Jak a co se léčí

Angina pectoris vyžaduje kompetentní a všestrannou léčbu, včetně užívání léků, chirurgických zákroků a úpravy životního stylu.

Provádím léčbu anginy pectoris následujícími léky:

• beta-blokátory (Bisoprolol, Metoprolol) - snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují krevní oběh;
• blokátory kalciových kanálů (Diltiazem, Verapamil) – mají podobný mechanismus účinku. Uchýlím se k nim v případě kontraindikací beta-blokátorů (například při těžkém bronchiálním astmatu);
• protidestičkové látky (kyselina acetylsalicylová, klopidogrel) - zabraňují slepování krevních destiček, čímž zabraňují tvorbě krevních sraženin;
• antikoagulancia (nefrakcionovaný, nízkomolekulární heparin) – také inhibují tvorbu krevních sraženin ovlivněním plazmatických koagulačních faktorů;

• statiny (Atorvastatin, Rosuvastatin) - mohou zpomalit růst aterosklerotických plátů snížením hladiny cholesterolu v krvi;
• nitráty (Nitroglycerin, Isosorbid dinitrát) a blokátory kalciových kanálů dihydropyridinové řady (Amlodipin, Nifedipin) - způsobují expanzi koronárních tepen, což zvyšuje průtok krve do myokardu;

Důležitý bod - nitrátové tablety by se neměly polykat, ale umístit pod jazyk.

V nemocnici

Téměř vždy stojí za to začít léčit anginu pectoris v nemocnici, zejména u nestabilní formy. Když je člověk přijat do nemocnice, používám následující režimy lékové terapie v závislosti na typu anginy pectoris:

1. Stabilní - betablokátor, protidestičková látka, statin. Dusičnany pouze během záchvatu, přičemž je třeba vzít v úvahu, že přestávka mezi dávkami by měla být alespoň 10-12 hodin. Při častějším používání se účinnost dusičnanů několikanásobně snižuje.
2. Nestabilní - betablokátor, nutně 2 antiagregancia, antikoagulancium, narkotikum tišící bolest, statin.
3. Vasospastické - blokátor kalciových kanálů dihydropyridinové řady, nitrát, protidestičková látka.

Zvláštní pozornost si zaslouží srdeční syndrom X. Standardní terapie je účinná pouze u poloviny pacientů s touto diagnózou. K léčbě těchto nemocných je třeba přidat antidepresiva, sedativa, hormonální substituční léčbu estrogeny, aminofylinem. Pomoci může i psychoterapie.

Pokud má pacient se stabilní nebo nestabilní angínou pectoris těžké aterosklerotické léze koronárních cév a také vysoké kardiovaskulární riziko (pokročilý věk, diabetes mellitus, rychlá progrese onemocnění, zvýšený cholesterol a krevní tlak atd.), je chirurgická léčba uvedeno....

Existují dva typy operací:

• bypass koronární artérie (CABG);
• perkutánní transluminální balónková koronární angioplastika (PTCA) nebo stentování.

Při CABG se vytváří anastomóza (shunt) mezi vnitřní hrudní a koronární tepnou. Tato metoda se používá v případě mnohočetných lézí srdečních cév aterosklerózou.

U PTCA se do tepny zavádí kovový stent (rám ve formě pružiny), který rozšiřuje lumen cévy. Někdy se používají lékové povlaky. Důvodem pro volbu PTCA je hemodynamicky významný pokles průchodnosti (méně než 50 %) v jedné tepně. Často se stentování provádí souběžně s koronarografií.

Po propuštění

Léčba drogami po propuštění z nemocnice se v podstatě nemění. Většinu léků musí pacient užívat doživotně. Můžete si přečíst více o lékových režimech a dávkování. tady... Některá léčiva nejsou pacientovi indikována k dlouhodobému užívání, například antikoagulancia, s výjimkou případů, kdy jsou nezbytná pro léčbu doprovodných onemocnění.

Pokud pacient podstoupil PCI se stentováním, pak by měl alespoň 1 rok užívat 2 protidestičkové léky (kyselinu acetylsalicylovou a klopidogrel). Pak je potřeba přejít na stálý příjem 1 léku - pokud nemá žaludeční vřed a duodenální vřed, tak kyselinu acetylsalicylovou, pokud je, tak Clopidogrel.

K prevenci vzniku vředů doporučuji svým pacientům přidávat léky snižující tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku – Omeprazol, Pantoprazol.

Prevence nemoci

Každé nemoci je snazší předcházet než léčit. A angina pectoris není výjimkou. Pro její prevenci je nutné vyvarovat se špatných návyků, silného stresu, pravidelně cvičit, sledovat váhu a krevní tlak. Po 40 letech musíte být pravidelně (nejméně jednou ročně) diagnostikováni na klinice - provést biochemický krevní test ke kontrole hladiny cholesterolu v krvi, udělat EKG.

Bibliografie

1. Amosová E.N. Klinická kardiologie / E.N. Amosov. - K.: Zdorov'ya, 1998. - Svazek 1. - 712 s.
2. Kardiologie. Národní vedení. Ed. Belenková Yu.N., Oganova R.G. Moskva "Geotar-Media" 2014; 1232 s
3. Kovalenko M.N. a další Směrnice pro kardiologii / M.N. Kovalenko a další - K .: Morion, 2008 .-- 1363 s.
4. Tseluyko V.Y. Kurz přednášek z klinické kardiologie / V.Y. Tseluiko a další - Charkov: Grif, 2004 .-- 575 s.