Příznaky, formy a léčba fibrilace síní (fibrilace síní)

Co to je

Fibrilace síní je porucha rytmu, při které se svalová vlákna dané části srdce stahují nejen mimo provoz, ale také s obrovskou frekvencí - od 300 do 600 tepů za minutu. V tomto případě je proces nekonzistentní, chaotický a vede také k dysfunkci komor. Navenek se takový „tanec“ srdce projevuje zvýšením tepové frekvence. To druhé je často obtížné cítit, protože se zdá, že bliká. Právě toto srovnání dalo patologii druhé jméno - fibrilace síní.

Vedle znění diagnózy na potvrzení o pracovní neschopnosti naleznete v MKN 10. revizi kód I 48 patřící fibrilaci síní.

Musíme přiznat, že i přes obrovský pokrok v medicíně v léčbě tohoto onemocnění zůstává klíčovou příčinou mrtvice, srdečního selhání a náhlé smrti. Zároveň se předpokládá nárůst počtu takových pacientů. To je spojeno se zvýšením průměrné délky života a v důsledku toho s počtem starších lidí trpících arytmií.

Jaký je rozdíl mezi fibrilací a flutterem

Chci upozornit, že je běžnou chybou identifikovat tyto dvě poruchy rytmu. Fibrilace síní a flutter síní mají ve skutečnosti různý původ a projevy. První se vyznačuje:

• chaotická kontrakce kardiomyocytů (buňky srdečního svalu) s různými intervaly mezi nimi;
• přítomnost mnohočetných ložisek umístěných v levé síni a vytvářejících mimořádné patologické výboje.

Třepetání - lehčí verze arytmie. Přestože tepová frekvence dosahuje 200-400 tepů za minutu, srdce bije současně v pravidelných intervalech. To je možné díky koordinované kontrakci svalových vláken, protože impulsy pocházejí z jednoho ohniska excitace. Více o tomto typu narušení rytmu si můžete přečíst zde.

Prevalence ve společnosti

Tachystolická fibrilace síní, nejběžnější forma, se vyskytuje u 3 % dospělých ve věku 20 a více let. Navíc touto nemocí trpí ve větší míře starší lidé. Tento trend je způsoben několika faktory:

• zvýšení průměrné délky života;
• včasná diagnóza asymptomatických forem patologie;
• rozvoj doprovodných onemocnění, které přispívají k výskytu fibrilace síní.

Podle Světové zdravotnické organizace byla v roce 2010 patologie nalezena u 33,5 milionu obyvatel planety.

Bylo zjištěno, že riziko onemocnění u žen je o něco nižší než u mužů. Ale zároveň jsou ti první častěji náchylní k mrtvici, mají větší počet doprovodných onemocnění a výraznou kliniku fibrilace.

Příčiny onemocnění a genetické aspekty

Chci poznamenat, že je velmi důležité odlišit skutečnou příčinu fibrilace síní od faktorů, které pouze přispívají k manifestaci onemocnění.

Patologie je založena na genetické mutaci, jakémsi "rozpadu". I když neexistují žádná doprovodná kardiovaskulární rizika, šance na získání fibrilace síní u pacientů s takovým defektem DNA je velmi vysoká.

V tuto chvíli existuje asi 14 variant změn genotypu, které vedou k poruchám rytmu. Předpokládá se, že nejběžnější a nejvýznamnější mutace se nachází na chromozomu 4q25.

V této situaci dochází ke komplexnímu porušení struktur a funkcí myokardu síní – dochází k jeho remodelaci.

V budoucnu se plánuje uchýlit se k pomoci genomické analýzy, která zlepší prognózu onemocnění a sníží invaliditu díky včasné diagnostice patologie a včasné léčbě.

Diagnostika

Nejinformativnější metodou pro diagnostiku fibrilace síní je EKG.

Ještě předtím ale lékař odebere anamnézu. Důležitými informacemi budou informace o:

• podobné poruchy rytmu u nejbližších příbuzných;
• doprovodná onemocnění, například patologie plic, štítné žlázy, gastrointestinálního traktu;
• počáteční projevy menopauzy u žen.

Pokud si pacient sám všiml nepravidelnosti pulsu, lékař se zeptá, jak dlouho byly tyto změny pozorovány a zda byly učiněny pokusy o jejich odstranění. Následuje fyzikální vyšetření, které okamžitě umožní diferenciální diagnostiku s flutterem. Při fibrilaci síní se srdeční tep objevuje v různých intervalech.

Jeho poslech odhalí neúčinnost kontrakcí našeho „motoru“. To znamená, že tepová frekvence stanovená v tomto případě se bude lišit od tepové frekvence nahmatané na zápěstí. Pozornost upoutá i „plovoucí“ hlasitost prvního tónu. Bez ohledu na to, jak informativní je fyzikální vyšetření, přesto v řadě případů s těžkou tachykardií lékař nemůže pochopit příčinu onemocnění a učinit závěr o nepravidelnosti rytmu. Pak přijde na pomoc kardiogram.

Příznaky EKG

Vyšetření pacienta, zejména ve stáří, pomocí EKG by mělo být prováděno při každé návštěvě lékaře. To může výrazně snížit počet následků fibrilace síní (ischemická cévní mozková příhoda, akutní srdeční selhání) a zlepšit diagnostiku latentních (asymptomatických) a záchvatovitých forem. Proto, když je vám doporučeno podstoupit tento postup ambulantně nebo v nemocnici, nemůžete odmítnout, protože mnoho pacientů nepociťuje žádné přerušení práce srdce před tím, než dojde k "cévní katastrofě".

Vyvíjejí se nové techniky, které umožní nezávisle identifikovat porušení. Například nositelné kožní rekordéry, chytré telefony s EKG elektrodami, monitory krevního tlaku s vestavěnými algoritmy pro detekci arytmií.

Ale všechny jsou stále nižší ve stupni informačního obsahu než tradiční kardiogram, na kterém se během fibrilace síní nacházejí následující změny:

• není tam žádná P vlna;
• intervaly R-R, které jsou zodpovědné za rytmus komor, mají různé délky;
• jsou tam vlny ff, považovány za hlavní příznak onemocnění.

Upozorňuji vás na skutečnost, že pro diagnostiku paroxysmální formy patologie je třeba se uchýlit buď ke každodennímu krátkodobému záznamu EKG, nebo k nepřetržitému Holterovu monitorování.

Níže uvedená fotografie ukazuje příklady filmů lidí s fibrilací síní.

Klasifikace fibrilace síní

V současné době existují tři klasifikace fibrilace síní, které používají praktičtí kardiologové. Patologie se dělí podle:

• forma (myslí se doba trvání arytmie, to znamená záchvatovitá, konstantní, přetrvávající);
• důvod jeho výskytu, nebo spíše faktorem přispívajícím k jeho rozvoji;
• závažnost, s přihlédnutím k závažnosti příznaků, které doprovázejí porušení srdečního rytmu.

Taková distribuce je nesmírně důležitá, protože umožňuje lékaři v budoucnu určit nejúčinnější způsob léčby onemocnění a předcházení sekundárním komplikacím.

Formuláře

V národních kardiologických doporučeních existuje 5 forem fibrilace síní:

• první identifikovaný;
• paroxysmální;
• vytrvalý;
• dlouhodobě perzistentní;
• konstantní.

U některých pacientů má onemocnění progresivní povahu, to znamená, že vzácné krátkodobé ataky arytmií se postupně zvyšují a prodlužují. Jak ukazují klinické zkušenosti, tato situace končí rozvojem trvalých srdečních arytmií. Pouze 2–3 % pacientů se může „chlubit“ periodickým blikáním po dobu 10–20 let.

Ve stejné části bych rád zmínil atypickou formu patologie zahrnutou do Frederickova syndromu. Popisované onemocnění patří do kategorie tachyarytmií, které se projevují zrychlením srdeční frekvence a různými intervaly mezi údery. Ale tento extrémně vzácný typ patologie, který se vyskytuje u 0,6-1,5% pacientů, je považován za normosystolický a někdy bradystolický. To znamená, že srdeční frekvence bude buď v normálním rozmezí - 60-80 tepů / min, nebo méně než 60 tepů / min.

Frederickův syndrom je kombinací fibrilace a atrioventrikulární blokády III. stupně. To znamená, že výtok ze síní se prostě nedostane do komor, ty jsou buzeny z vlastního kardiostimulátoru.

Takový vývoj událostí je možný, pokud má pacient závažné organické patologické stavy srdce, například ischemickou chorobu srdeční, srdeční infarkt, myokarditidu, kardiomyopatii.

Nejprve identifikován

Poprvé se uvažuje o fibrilaci síní, která je v tuto chvíli diagnostikována a o jejím dřívějším záchytu není ani zmínka. Tento typ fibrilace síní může být jak paroxysmální, tak konstantní, asymptomatický a s výrazným klinickým obrazem.

Měli byste si uvědomit, že tato klasifikační forma poruchy srdečního rytmu je přiřazena bez ohledu na dobu trvání onemocnění, což je obtížné posoudit při absenci záchvatů dušnosti a bušení srdce a závažnosti jeho projevů. A rád bych poznamenal, že když znovu vyhledáte lékařskou pomoc pro tuto patologii, předpona "nově odhalená" se již ve znění diagnózy neobjeví.

Paroxysmální

Paroxysmální fibrilace síní je taková, která náhle začíná a sama vymizí během 1-2 dnů. Ačkoli existují záchvaty fibrilace síní, které přetrvávají až 7 dní, jsou také označovány jako tato forma patologie.

S tímto průběhem onemocnění pacienti pravidelně pociťují přerušení činnosti srdce, doprovázené dušností, bolestí na hrudi, slabostí, závratěmi, kolísáním krevního tlaku. Někdy se na pozadí těchto paroxysmů vyvinou stavy před mdlobou.

Vytrvalý

Perzistující fibrilace síní je fibrilace síní, která trvá déle než týden. Patří sem také záchvaty, které jsou odstraněny pouze v důsledku kardioverze nebo působení léků po 7 a více dnech.

V praxi je někdy extrémně obtížné odlišit paroxysmální a perzistující typ, protože ne vždy je možné, aby lékař a pacient provedli tak dlouhou kontrolu EKG. Pak vznikají určité obtíže při výběru nejúčinnější léčebné taktiky. V řadě případů dochází ke střídání těchto dvou forem poruchy rytmu.

Dlouhodobě perzistentní

Dlouhodobá perzistující fibrilace síní neboli perzistující „pronásleduje“ pacienta rok, někdy i déle. Podmínkou takové formulace diagnózy je, aby pro takového pacienta kardiolog zvolil strategii kontroly srdečního rytmu. Současně po určité době po nástupu patologie přestává člověk v klidu pociťovat charakteristické příznaky. Klinika se stává výraznou pouze v době fyzické námahy.

V takové situaci je pro lékaře bez patřičné anamnézy či zdravotnické dokumentace téměř nemožné určit délku nástupu arytmie nebo vzhled jejího posledního záchvatu.

Konstantní

Dlouhodobé perzistující onemocnění, u kterého se lékař a pacient rozhodli nepodniknout kroky směřující k obnovení normálního sinusového rytmu, získává následně jiný název. Od tohoto okamžiku se nazývá trvalá forma fibrilace síní.

Tato situace je možná i v případě, že pokusy o "opravu" srdečního tepu již byly provedeny, ale selhaly. Pak se intervenční transkatétrové radiologické technologie prostě nepoužívají.

A když si to pacient rozmyslí a přistoupí na opatření, která povedou ke kontrole rytmu, přechází z trvalé formy opět na dlouhodobou přetrvávající.

Klinická klasifikace (v důsledku patologie)

Klinická klasifikace je určena k odlišení fibrilace síní podle spouštěcích faktorů, tedy průvodních onemocnění nebo stavů, které zvyšují riziko arytmie. Koneckonců, i když bylo výše řečeno o genetické příčině patologie, to vůbec neznamená, že se nutně vyvine. Aby se mutace projevila, je potřeba ji „zatlačit“.

V tabulce jsou uvedeny situace, které přispívají k rozvoji určitých typů fibrilace.

Podotýkám, že toto rozdělení fibrilace síní podle typu je určeno k úpravě algoritmů pro léčbu onemocnění.

Upravená stupnice EAPC

Tato škála se používá k hodnocení kvality života pacienta, to znamená, že zohledňuje, do jaké míry příznaky onemocnění zasahují do jeho každodenní práce. Závažnost klinického obrazu skutečně závisí také na taktice léčby fibrilace síní.

Minimální příznaky jsou pozorovány u 25-40% pacientů, 15-30% - zaznamenávají výrazné nepohodlí a prudké omezení fyzické aktivity na pozadí projevů patologie.

Tabulka ukazuje závažnost fibrilace síní.

Léčba fibrilace síní (fibrilace síní).

Léčba fibrilace síní by měla být prováděna komplexně, to znamená, že je nutné komunikovat s lékaři primární péče (terapeuty, rodinnými lékaři), na které se pacienti obracejí především o pomoc, a užšími specialisty (kardiology, kardiochirurgy ). Pouze tímto přístupem a neustálým školením pacienta v taktice chování v této patologii lze dosáhnout pozitivních výsledků.

Při výběru terapeutických opatření se berou v úvahu následující faktory:

• hemodynamická stabilita (ukazatele krevního tlaku), závažnost klinického obrazu;
• přítomnost souběžných kardiovaskulárních a jiných onemocnění (tyreotoxikóza, sepse atd.), které zhoršují průběh arytmie;
• riziko vzniku mrtvice a potřeba v tomto ohledu předepisovat léky, které ředí krev (antikoagulancia);
• Srdeční frekvence a význam snížení tohoto ukazatele;
• symptomatologie patologie a možnost obnovení sinusového rytmu.

Teprve po komplexním posouzení stavu pacienta se rozhoduje o taktice jeho dalšího řízení.

Prevence mrtvice

Již dávno je prokázáno, že fibrilace síní výrazně zvyšuje riziko ischemických cévních mozkových příhod. K tomu dochází v důsledku tvorby krevních sraženin v komorách srdce, po kterých následuje jejich migrace do cév mozku.

Léčba trvalé formy fibrilace síní, ale i jiných typů onemocnění proto zahrnuje užívání léků na ředění krve.

Dříve byly v takové situaci prakticky nekontrolovatelně každému předepisovány protidestičkové látky („Aspirin-kardio“, „Kardiomagnet“). Ale v současnosti je prokázána jejich neúčinnost v prevenci tromboembolie. Nyní se uchylují k použití antagonistů vitaminu K ("Warfarin") a nových antikoagulancií, které nejsou antagonisty vitaminu K ("Apixaban", "Dabigatran"). Kromě toho je jmenování poslední skupiny léků doprovázeno nižším rizikem hemoragických mrtvic (intracerebrální krvácení).

Monitorování srdeční frekvence

Praktičtí kardiologové v boji proti fibrilaci síní používají dvě klíčové strategie. Jeden z nich je zaměřen na kontrolu srdeční frekvence a druhý na obnovení fyziologického sinusového rytmu. Jak si dokážete představit, výběr taktiky závisí na mnoha faktorech. Jedná se o věk pacienta, délku onemocnění a přítomnost závažných komorbidit.

Léčba chronické formy fibrilace síní u starších osob je nejčastěji založena na první z výše uvedených metod a může výrazně zmírnit projevy onemocnění, zlepšit denní aktivitu pacientů.

Odstranění útoku

Rychlé snížení srdeční frekvence může být nezbytné na pozadí nově diagnostikované fibrilace a reverzibilních tachysystol, které se vyskytují na pozadí anémie, infekčních patologií, dekompenzované tyreotoxikózy.

V takové situaci se léky volby stávají beta-blokátory (Bisoprolol, Concor) a blokátory kalciových kanálů (Diltiazem, Verapamil), protože mají rychlý účinek a ovlivňují tonus sympatického nervového systému.

V případě poklesu výronu krve z komor, kdy je arytmie kombinována se srdečním selháním, se obvykle používá kombinace beta-blokátorů a digitalisových léků ("Digoxin", "Digitoxin"). A u pacientů s nestabilní hemodynamikou se uchýlí k intravenóznímu podávání "Amiodaronu", což je antiarytmické činidlo.

Prostředky pro stálé přijímání

Pokud dojde k nouzovému poklesu tepové frekvence, pak samozřejmě existuje i dlouhodobá verze tohoto typu terapie.

Nejčastěji se ke zpomalení srdeční frekvence uchylují k monoterapii betablokátory (Metoprolol, Nebivolol, Esmolol, Carvedilol), které dobře snášejí pacienti v jakémkoli věku bez ohledu na přítomnost sinusového rytmu či fibrilace.

Blokátory kalciových kanálů, mezi které patří Verapamil a Diltiazem, ačkoli poskytují kontrolu srdeční frekvence a lépe eliminují příznaky onemocnění, zvyšují toleranci zátěže, jsou stále kontraindikovány u chronického srdečního selhání, doprovázeného sníženou komorovou ejekcí.

Další skupinou léků předepisovaných pro dlouhodobé užívání jsou srdeční glykosidy - "Digoxin" a "Digitoxin", které mají při nesprávném dávkování spíše toxický účinek.

Antiarytmikum "Amiodaron", ke kterému patří analogy "Cordaron", je považováno za rezervní lék. Jeho "služby" se používají extrémně zřídka, protože jeho činnost způsobuje mnoho vedlejších účinků mimo srdce.

Abychom to shrnuli: k dosažení cílové úrovně srdeční frekvence, která je do 110 tepů / min, se výběr prostředků provádí individuálně s přihlédnutím k doprovodným patologiím. A jeho jmenování začíná minimální dávkou, která se postupně zvyšuje, dokud se nedosáhne požadovaného účinku.

Obnova rytmu (kardioverze)

V nouzových situacích, kdy jsou u pacienta pozorovány nestabilní hemodynamické parametry, mají kardiologové právo rozhodnout o obnovení sinusového rytmu. Obdobnou taktiku lze zvolit s obvyklým souhlasem pacienta, jehož fibrilaci síní při zachování normální srdeční frekvence provází živý klinický obraz (dušnost, bušení srdce, slabost, mdloby).

Analogicky s výše uvedenou strategií má tento léčebný algoritmus také naléhavá a dlouhodobá opatření. A samotná kardioverze může být elektrická a medikamentózní.

Nouzová metoda

Nouzová kardioverze se dělí na farmakologickou a elektrickou.

Existují opakovaná experimentální potvrzení účinnosti antiarytmik na návrat sinusového rytmu u 50 % pacientů s rozvojem paroxysmu fibrilace síní. Současně není třeba provádět školení, na rozdíl od hardwarové metody, to znamená, že není potřeba půst a jmenování sedativ. Mezi prostředky použité v tomto postupu patří: "Dofetilid", "Flekainid", "Propafenon", "Amiodaron" atd.

Byla vyvinuta metoda, která pacientům umožňuje upravit si tepovou frekvenci sami doma, tzv. terapie „pilulka v kapse“. Pro tento účel jsou vhodné "Flekainid", "Propafenon".

Elektrická kardioverze stejnosměrným proudem je zvolena jako hlavní metoda u pacientů s výraznými hemodynamickými poruchami s nástupem paroxysmu fibrilace síní.

Dlouhodobé užívání drog

Dlouhodobé užívání antiarytmik má snížit počet příznaků spojených s fibrilací síní a zlepšit celkový stav pacienta. Před volbou této taktiky však lékař posoudí závažnost onemocnění, riziko vedlejších účinků a samozřejmě názor samotného pacienta.

Hlavní léky používané v tomto případě jsou:

• "Amiodaron";
• dronedaron;
• flekainid a propafenon;
• chinidin a disopyramid;
• sotalol;
• dofetilid.

Výběr léku se provádí pouze po komplexním vyšetření pacienta as přihlédnutím k přítomnosti souběžných patologií. Dronedarone je například kontraindikován u chronického srdečního selhání.

Katetrizační ablace

Katetr a radiofrekvenční ablace (RFA) jsou ve skutečnosti chirurgické metody, při kterých dochází k izolaci spouštěcích zón v plicních žilách a „kauterizaci“ arytmogenních oblastí v levé síni, tedy oblastí myokardu, které mohou generovat tzv. velmi patologické výtoky.

Tato metoda obnovení sinusového rytmu je považována za nejúčinnější u pacientů s paroxysmální, přetrvávající a dlouhodobou perzistující fibrilací, doprovázenou výrazným klinickým obrazem.Všimněte si, že k zákroku se přistupuje až po objektivně neúspěšné terapii antiarytmiky.

Rizikové faktory a přidružená onemocnění

Dostáváme se tedy k diskusi o patologiích, které mohou „potlačit“ rozvoj fibrilace síní a zvýšit počet jejích relapsů a komplikací. Pokud tyto rizikové faktory včas rozpoznáte a obratně se s nimi vypořádáte, můžete se dále vyhnout mnoha problémům, které při léčbě srdečních arytmií vznikají.

Mezi onemocnění, která vyvolávají fibrilaci síní, patří:

• chronické srdeční selhání;
• arteriální hypertenze;
• patologie chlopňového aparátu srdce;
• diabetes;
• obezita;
• respirační onemocnění (CHOPN, spánková apnoe, to znamená zástava dechu atd.);

chronické onemocnění ledvin.

Prevence: co by měl pacient vědět?

Specifická prevence fibrilace síní bohužel neexistuje, protože dosud nebyly vyvinuty léky a technologie, které by dokázaly s genetickými mutacemi bojovat. Nezbývá tedy než v rámci možností předcházet vzniku nemocí, které vyvolávají rozvoj arytmií.