Revmatismus je charakterizován systémovou zánětlivou reakcí pojiva, především kardiovaskulární, častými lézemi jiných orgánů (klouby, centrální nervový systém, kůže, podkožní tuk) a tendencí k recidivám. Rozvoj tohoto onemocnění je spojen s perzistencí B-hemolytického streptokoka skupiny A, přeneseného v raném věku, anginy pectoris jedinci s rodinnou anamnézou.
Za etiologii rozvoje revmatismu je považován streptokok β-hemolytické skupiny-A. Patogeneze je založena na genetické predispozici k autoimunitním reakcím. Potvrzením streptokokové etiologie ARF (akutní revmatická horečka) je průkaz vysokých titrů antistreptokokových protilátek u pacientů (antistreptolysin-O - ASL-O, antistreptokináza - ASA).
Příznaky revmatismu: hlavní stížnosti pacienta
Závažnost průběhu, aktivita procesu a stadium onemocnění významně ovlivňují stupeň klinických projevů ARF. Nemocné jsou většinou děti školního věku. Revmatické onemocnění srdce se objevuje 2-3 týdny po streptokokové angíně.
V případě akutního nástupu procesu dochází nejprve k artritidě s postupnou - karditida a chorea. Při neznatelném začátku je diagnóza stanovena zpětně na základě zjištěné srdeční vady.
Symptomy jsou charakteristické pro revmatickou horečku:
- Myokarditida - tlakové bolesti v srdci, bledost, cyanóza, bušení srdce, pokles krevního tlaku, poruchy rytmu, horečka, těžká celková slabost, závratě;
- Perikarditida (může být současně s endo- a myokarditidou) - prudké zhoršení celkového stavu, horečka, bolest srdce, obtěžující kašel, nevolnost, otok obličeje, otok krčních žil, dušnost, která se zvyšuje při ležení;
- Polyartróza – vyskytuje se u každého druhého pacienta. Na pozadí horečky a pocení se spánek a chuť k jídlu zhoršují. Klouby otékají, jsou ostře bolestivé, pohyby jsou omezené. Častěji jsou postiženy velké klouby, charakterizované množstvím lézí, těkavostí procesu, silnou bolestí.
- Malá chorea - v důsledku revmatických lézí centrálního nervového systému. Hyperkineze - mimovolní, chaotické, nepravidelné, rychlé pohyby svalových skupin, zhoršené emočním stresem; svalová hypotonie, poruchy koordinace, emoční nestabilita;
- Anulární erytém (prstencová vyrážka) je vzhled světle růžové vyrážky s ostře ohraničenými kulatými okraji a světlým středem na kůži hrudníku a břicha. Může se objevit a zmizet několikrát denně.
- Revmatoidní uzliny - nodulární, tvrdé, nebolestivé, symetrické malé nodulární útvary podél šlach, v oblasti velkých kloubů;
- Vaskulitida – včetně koronárních tepen. Bolest v srdci typu anginy pectoris, krvácení na kůži, krvácení z nosu;
- Myositida - silná bolest a slabost v odpovídajících svalových skupinách;
- Plicní léze - vývoj specifické pneumonie a pleurisy;
- Je také možné poškození ledvin, jater, gastrointestinálního traktu).
Klasifikace podle závažnosti procesu:
- Akutní revmatická horečka (ARF) je postinfekční komplikace streptokokové tonzilitidy. Projevuje se jako difuzní zánětlivé onemocnění vaziva kardiovaskulárního systému, často v dospívání, v důsledku autosenzibilizace organismu na streptokokové antigeny.
- Chronické revmatické onemocnění srdce (CPA) - označuje onemocnění, jehož hlavním projevem je poškození srdečních chlopní nebo srdeční onemocnění (selhání nebo stenóza), vzniklé v důsledku recidivujícího ARF.
Jaké jsou metody doplňkové diagnostiky revmatismu?
Diagnostika akutní revmatické horečky je poměrně obtížný úkol, protože její nejčastější projevy jsou nespecifické.
Diagnostická kritéria revmatismu:
Velká kritéria:
- karditidu;
- polyartritida;
- chorea;
- Prstencový erytém;
- Subkutánní revmatické uzliny.
Malá kritéria:
- Klinické – revmatická anamnéza, bolesti kloubů, hypertermie;
- Laboratorní vyšetření - markery akutní fáze: akcelerace ESR, C-reaktivní protein, neutrofilní leukocytóza;
- Instrumentální - prodloužený interval P-R podle údajů EKG.
Dále je v krvi detekován zvýšený obsah seromukoidních proteinů, fibrinogenu, α-1, α-2 globulinů, hypoalbuminémie, vysoké titry ASL-O, ASA, ASH a detekovány antistreptokokové protilátky.
Také na EKG jsou zaznamenány poruchy vedení (AV blok I-II stupeň), extrasystola, fibrilace síní, změny T vlny, deprese ST segmentu, nízké napětí R vlny.
Na Ro OGK je zaznamenáno rozšíření srdečního stínu ve všech směrech. Na echokardiografii se zjišťuje marginální klavátové ztluštění chlopní, hypokineze hrbolků mitrální chlopně, aortální regurgitace.
Stanovuje se také koagulační čas, PTI, tolerance heparinu, koagulogram.
Léčba
Léčba pacientů s revmatismem se provádí v nemocničním prostředí. Pacientovi je předepsán přísný klid na lůžku do odstranění klinických známek aktivity, dieta č. 10 s doporučením zvýšení obsahu bílkovin a snížení příjmu soli.
Protokol léčby drogami:
- Etiotropní terapie - antibiotika penicilinové řady 1,5-4 milionů OD denně po dobu 10-12 dnů, poté - Bicillin-5 1,5 milionu. každé 3 týdny. Alternativa - makrolidy (erythromycin);
- Patogenetická léčba.
- Glukokortikosteroidy - prednisolon 0,7-1 mg / kg s vysokou aktivitou procesu;
- Nesteroidní protizánětlivé léky - Indomethacin, Ortofen, inhibitory COX-2, salicyláty;
- Aminochinoliny - Delagil nebo Plaquenil s prodlouženým recidivujícím průběhem a primární valvulární lézí;
- Symptomatická léčba - korekce srdečního selhání, detoxikace, protidestičkové látky, srdeční glykosidy, trankvilizéry, metabolické látky.
Předpověď
Prognóza zůstává podmíněně nepříznivá (úmrtnost do 30 %). Příčiny smrti mohou být: progresivní srdeční selhání, poruchy rytmu, selhání ledvin, tromboembolické komplikace. Včasná antibiotická terapie v adekvátních dávkách a při dlouhodobém průběhu umožňuje téměř absolutní vyléčení. Relapsy endokarditidy se zpravidla objevují měsíc po ukončení antibiotické terapie a způsobují rozvoj chlopenních lézí (40% případů) a progresi srdečního selhání, což zvyšuje úroveň invalidity pacienta.
Závěry
Pro snížení výskytu revmatismu je důležité provádět opatření primární prevence: zamezení šíření streptokokové infekce v zařízeních péče o děti, dezinfekce ložisek chronické infekce (tonzilitida, adenoiditida, sinusitida, kazivé zuby). Pokud je v rodinné anamnéze u dětí, které měly streptokokovou angínu, je třeba věnovat zvýšenou pozornost nespecifickým příznakům a okamžitě zahájit léčbu revmatismu srdce. K prevenci sekundárních záchvatů a progrese onemocnění se doporučují prodloužené formy penicilinu.
Délka profylaxe extensilinem závisí na závažnosti přeneseného procesu (od 5 let s nekomplikovaným průběhem až po celoživotní užívání u pacientů s formovaným postižením chlopní).V dospělosti a stáří je důsledkem přeneseného revmatismu vznik srdečních vad (mitrální, aortální stenóza a insuficience), vyžadující chirurgický zákrok.
