Vlastnosti léčby hypertenze ve stáří
Hypertenze (HD) patří do skupiny onemocnění vyžadujících celoživotní léčbu. Vysoký krevní tlak (TK) je zaznamenán u 50–70 % starších lidí.
Větší pozornost je třeba věnovat PAP – pulznímu tlaku (rozdíl mezi SBP a DBP). Nárůst tohoto indikátoru je více než 50 mm Hg. Umění. ukazuje na zvýšení tuhosti arteriální stěny. Takové cévy interferují s normálním průtokem krve a vyvolávají rozvoj hypertrofie levé komory, insuficience koronárního oběhu, ischemické poškození mozku a lékovou rezistenci.
Postupný nárůst SBP se stabilizací nebo poklesem DBP nastává s tím, jak se prodlužuje doba trvání hypertenze, mění se její hemodynamická struktura a nabývá rysů izolované systolické hypertenze (ISH).
Faktory ovlivňující průběh hypertenze ve stáří:
- dysfunkce baroreceptorů, sympatická regulace;
- renální dysfunkce;
- práce systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS);
- poruchy v ose hypotalamus - hypofýza - kůra nadledvin;
- výrazné strukturální změny v aortě a jejích hlavních větvích;
- porušení metabolických procesů.
GB u starších osob se vyznačuje řadou funkcí:
- Vysoký výskyt "pseudohypertenze" - nesoulad mezi skutečným intraarteriálním tlakem naměřeným Korotkovovou metodou. V důsledku sklerotizovaných procesů v cévách se ukazatele krevního tlaku získané tonometrem neshodují se skutečnými, což slouží jako základ pro jmenování předčasné léčby.
- Vysoká labilita krevního tlaku. Výrazně zhoršuje kvalitu života, nutí pacienta neustále očekávat zvýšení nebo snížení ukazatelů, porušuje režim užívání antihypertenziv a snižuje důvěru v lékaře a léčbu jím předepsanou. Pacienti s vysokou labilitou krevního tlaku mnohem hůře snášejí pokles tlaku provázený kardiocerebrálním syndromem (závratě, bolesti hlavy, ospalost, bušení srdce, nestabilita chůze).
- Přecitlivělost na sůl. Aktivita reninu s věkem postupně klesá. To vede k dobrému výsledku při léčbě hypertenze diuretiky.
- Změny v autonomní regulaci srdeční činnosti. Zvyšuje se citlivost myokardu na adrenalin, což způsobuje rozvoj poruch rytmu, ischemické poškození srdce jako odpověď i při mírném vzrušení nebo fyzické zátěži.
S věkem se počet a citlivost β2-adrenergní receptory, což způsobuje nerovnováhu mezi průsvitem cévy v podobě zúžení nebo dilatace směrem ke spasmu. Postupem času se mění autoregulace mozkové, renální a koronární cirkulace. To vede ke zvýšení vaskulární rezistence a snížení citlivosti na antihypertenzní pilulky.
Sklerotické procesy v mozkových tepnách, zúžení jejich průměru a ztluštění stěn vedou ke zhoršení adaptace mozkové hemodynamiky na pokles krevního tlaku. U starších pacientů se rozvíjí hypertenzní demence (atrofie podkorové bílé hmoty) a zvyšuje se riziko cévní mozkové příhody. Navíc prognóza zhoršuje aterosklerózu krčních tepen, osteochondrózu krční páteře.
Zvláštní pozornost je věnována funkci ledvin při léčbě arteriální hypertenze (AH) u starších lidí. I mírné porušení filtrační kapacity vede k ještě většímu zvýšení krevního tlaku.
Poškození ledvin u hypertenze postupuje pomalu a neznatelně. Až v pozdějších stadiích se objevují klinické příznaky, kdy je náprava poruch mnohem obtížnější.
Zvýšená aktivace RAAS vede k hypertrofii svalové vrstvy arteriální stěny, proliferaci pojivové tkáně. Výsledkem je renální tubulární atrofie, která se projevuje vysokými hladinami sérového kreatininu a urey a příznaky chronického selhání ledvin (CRF).
Proto je u starších pacientů před zahájením léčby hypertenze nutné určit:
- bílkovina v moči;
- rychlost glomerulární filtrace (GFR);
- plazmatické koncentrace kreatininu a močoviny.
Nátlakové léky pro seniory
Při léčbě starších pacientů s hypertenzí je optimální dodržovat strategii nízkých dávek, protože výskyt ortostatické hypotenze se zvyšuje v důsledku regulační nerovnováhy související s věkem.
Nadměrný pokles krevního tlaku u pacientů této skupiny způsobuje mozkovou ischemizaci s rozvojem neurologického deficitu a duševních poruch.
Mírný pokles krevního tlaku umožňuje postupné obnovení funkčního stavu cév.
Základní principy terapie u starších pacientů s hypertenzí:
- Začněte s nedrogovými metodami (hubnutí, výživa, cvičení).
- Léčba by měla být zvolena s ohledem na doprovodná onemocnění.
- Za optimální hladinu krevního tlaku se považuje nejnižší krevní tlak, který pacient dobře snáší.
- Léky je potřeba vybírat individuálně, počínaje minimálními dávkami, s neustálým sledováním klinických parametrů (průtok krve mozkem, EKG, GFR).
- Pro adekvátní léčbu je nutná kombinace dvou nebo více léků z různých skupin s několika cestami metabolismu a vylučování.
Tradičně jsou léky první volby u těchto pacientů diuretika a antagonisté vápníku (zejména u ISH). Vysokou účinnost vykazují také ACE inhibitory a sartany.
Výběr léků ke snížení krevního tlaku u starších lidí závisí na:
- Rizikové faktory:
- Podlaha.
- Lipidové spektrum krve.
- Kouření.
- Diabetes.
- Rodinná historie.
- Poškození cílového orgánu:
- Cévní onemocnění mozku.
- Angina pectoris.
- Infarkt myokardu.
- Městnavé srdeční selhání (CHF).
- Nefropatie.
- Retinopatie.
Výběr léku na hypertenzi pro starší pacienty:
| Drogová třída | Indikace | Je nežádoucí používat |
|---|---|---|
| Smyčková diuretika | CPN, ZSN | Hypokalémie spojená s arytmií |
| Thiazidová diuretika | ZSN, ISG | Dna, GFR <30 ml/min. |
| Antagonisté aldosteronu (AA). | CHF, srdeční cirhóza jater, postinfarkční kardioskleróza, fibrilace síní | CRF, hyperkalémie |
| β-blokátory (BB) | Angina pectoris, postinfarktová kardioskleróza, tachyarytmie, CHF | Astma, AV blok II-III stupně |
| Antagonisté vápníku (AA) | ISH, angina pectoris, cévní onemocnění dolních končetin, ateroskleróza karotických a renálních tepen | Tachyarytmie, CHF |
| Blokátory kalciových kanálů (CCB) | Angina pectoris, supraventrikulární tachykardie, ateroskleróza karotid | AV blok II-III stupně, CHF |
| ACE inhibitory | CHF, dysfunkce levé komory, postinfarktová kardioskleróza, nefropatie u diabetes mellitus a hypertenze | Hyperkalémie, bilaterální stenóza renální arterie |
| Antagonisté receptoru angiotenzinu II (sartany) (ARA) | Stejné jako u ACE inhibitorů a kašel způsobený užíváním ACE inhibitoru | Stejně jako u ACE inhibitorů |
| α-blokátory (AB) | Benigní hyperplazie prostaty, hypercholesterolémie | Ortostatická hypotenze, CHF |
Seznam tablet pro léčbu hypertenze u starších pacientů:
| Drogová třída | název | Dávka | Mnohonásobnost použití |
|---|---|---|---|
| Smyčková diuretika | "furosemid" | 20-40 mg | 1 r / d |
| "Trifas Cor" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Potápěč" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Britomar" | 5 mg | 1 r / d | |
| Thiazidová diuretika | "Hydrochlorothiazid" | 12,5-50 mg | 1 r / d |
| "hypothiazid" | 12,5-50 mg | 1 r / d | |
| "Indapamid" | 2,5 mg | 1 r / d | |
| Kombinovaný | "diuretidin" | 1 záložka | 1 r / d |
| "Moduretic" | 1 záložka | 1 r / d | |
| Antagonisté aldosteronu | "Veroshpiron" | 25-50 mg | 1-2 r/d |
| "Spironolakton" | 25-50 mg | 1-2 r/d | |
| eplerenon | 25 mg | 1-2 r/d | |
| α-blokátory | "doxazosin" | 1 mg | 1 r / d |
| β-blokátory | Anaprilin | 80 mg | 2 r / d |
| "Atenolol" | 50 mg | 1-2 r/d | |
| "Bisoprolol" | Titrace od 2,5 mg do optimální dávky | 1 r / d | |
| "Concor" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| "Metoprolol" | 50 mg | 2 r / d | |
| "Nebilet" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| Antagonisté vápníku | "Amlodipin" | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Corinfar" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Lerkamen" | 10 mg | 1 r / d | |
| "Nifedipin" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Norvask" | 5 mg | 1 r / d | |
| Blokátory vápníkových kanálů | "Verapamil" | 40-80 mg | 3 r / d |
| Diltiazem | 60 mg | 2 r / d | |
| ACE inhibitory | Berlipril | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Captopril" | 6,25-12,5 mg | 2 r / d | |
| "Lisinopril" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| "Prestarium" | 4 mg | 1 r / d | |
| "perindopril" | 4 mg | 1 r / d | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / d | |
| Ramipril | 1,25-2,5 mg | 1 r / d | |
| Enalapril" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| Antagonisté angiotensinu II (sartany) | "Vasar" | 80-160 mg | 1 r / d |
| Valsakor, Diocor | 80-160 mg | 1 r / d | |
| "Lorista", "Kozaar", "Lozap" | 25-50 mg | 1 r / d |
Pokud krevní tlak nelze kontrolovat kombinací tří léků různých tříd, pak mluvíme o rezistentní formě hypertenze.
Špatná kontrola krevního tlaku je usnadněna:
- obezita;
- metabolický syndrom;
- diabetes;
- chronická renální dysfunkce (plazmatický kreatinin > 133 mmol/l);
- ateroskleróza;
- hypertrofie levé komory;
- vysoký počáteční krevní tlak;
- spánková apnoe.
Na co si dát pozor při užívání léků?
Arteriální hypertenze u staršího člověka není jen zvýšení krevního tlaku, ale také odpor stěn arteriol, zúžení jejich průsvitu, poškození endotelu s téměř nevratnými změnami v jeho struktuře.
„Agresivní“ snižování krevního tlaku na cílovou úroveň vede k řadě vedlejších účinků:
- závrať;
- nestálost, nejistota v chůzi;
- celková slabost;
- tlukot srdce;
- pocit nedostatku vzduchu.
Tyto jevy výrazně snižují adherenci pacienta k léčbě.
Lék na tlak pro seniory by měl kombinovat několik vlastností: vysoká účinnost při minimálních dávkách, mírný pokles krevního tlaku, malý počet kontraindikací, snadné použití a přijatelná cena. Zahraniční léky nové generace tato kritéria splňují, ale bohužel jsou dražší ve srovnání s domácími protějšky.
Pilulky na vysoký tlak pro starší pacienty jsou vybírány s ohledem na doprovodná onemocnění.
| Komorbidita | Doporučeno | Omezte používání |
|---|---|---|
| ZSN | Diuretika, ACE inhibitory, sartany, BB (s pomalou úpravou dávky) | AA, AK, "Hydralazin" |
| Ischemická choroba srdeční | BB, AK, ACE inhibitory, sartany | Hydralazin, AA |
| Porušení průtoku krve mozkem | Diuretika, ACE inhibitory, sartany, AK dihydropyridinová řada | "Reserpin", "Dopegit", "klonidin" |
| Chronické selhání ledvin | Smyčková diuretika, AK, "Dopegit" | Thiazidová diuretika, AA. Pozor u ACE inhibitorů a sartanů (kontrolní GFR) |
| COPD | Diuretika, AK, sartany | Buďte opatrní - BB. ACE inhibitory někdy způsobují kašel. |
| Dna | ACE inhibitory, sartany, AK | Diuretika |
| Albuminurie, proteinurie | ACE inhibitory, sartany, AK, "Moxonidin", "Urapidil" | BB, thiazidová diuretika, "klonidin" |
| Diabetes | Sartans, ACE inhibitory, AK, Moxonidin, Urapidil | BB, thiazidová diuretika, "klonidin" |
| Peptický vřed a duodenální vřed | Diuretika, sartany, ACE inhibitory | "Reserpin", BB |
Starší pacienti jsou nuceni užívat režim dvou, tří nebo dokonce čtyř antihypertenziv pro adekvátní kontrolu krevního tlaku.
Proto je třeba dodržovat několik doporučení pro užívání léků:
- Při návštěvě lékaře řekněte o všech pilulkách, které užíváte.
Některé léky oslabují účinek antihypertenziv (nesteroidní antiflogistika, vazokonstrikční nosní kapky, kortikosteroidy, fytoterapeutika).
- Na samostatný list napište celý seznam léků, které je nutné užívat každý den, a uschovejte jej na dobře viditelném místě.
- Zanechte na svém mobilním telefonu připomenutí, abyste si vzali prášky.
- Veďte si deník krevního tlaku. Krevní tlak měřte dvakrát až třikrát denně ve stejnou dobu. Tyto záznamy pomohou lékaři zvolit optimální léčebný režim.
- Před použitím každého z nich si přečtěte pokyny. Zvláštní pozornost věnujte nežádoucím účinkům a příznakům předávkování.
- Optimální je rozdělit léky do dvou dávek (ráno a před spaním). To přispívá k 24hodinové kontrole TK, zejména v nebezpečných nočních hodinách.
- Berte léky systematicky. Pokud jste zmeškali čas, nezdvojnásobujte dávku.
- Nenahrazujte nezávisle léky, jejich dávkování a frekvenci užívání.
- Pokud se objeví vedlejší příznaky, okamžitě vyhledejte lékaře.
- Absolvujte pravidelné lékařské prohlídky. Sledujte činnost srdce, jater a ledvin.
Příznaky vyžadující lékařskou péči:
- prudký pokles krevního tlaku s nevolností, závratěmi, ztmavnutím v očích;
- bradykardie;
- bolest v perikardiální oblasti, dušnost;
- výskyt arytmií, tachykardie;
- prudké zhoršení zraku;
- otoky nohou;
- snížení množství moči;
- suchý obsedantní kašel;
- podkožní krvácení, krvácení z nosu;
- alergická vyrážka;
- nevolnost, bolest břicha, změna barvy stolice.
Pro dosažení nejlepšího účinku se pacientům s hypertenzí doporučuje používat nelékové metody léčby:
- jíst racionálně, snížit váhu;
- omezit množství soli;
- zůstat hodně na čerstvém vzduchu, chodit, dělat ranní cvičení;
- vyloučit alkohol, tabák a kofein;
- minimalizovat úroveň stresu.
Závěry
Problém kontroly krevního tlaku u starších pacientů vyžaduje integrovaný přístup zahrnující terapeuta, kardiologa a neurologa.
Hlavním úkolem lékaře je vybrat takovou kombinaci léků, která zajistí účinnou kontrolu krevního tlaku, zabrání rozvoji komplikací, s přihlédnutím k věkovým charakteristikám hemodynamiky a doprovodných onemocnění.
